华法林是维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），是抗血栓药物；华法林过量或者需要紧急逆转华法林的抗凝作用（如外伤后大出血、急诊大手术），使用维生素K；使用华法林抗凝和维生素K缺乏一样，都可以导致出血的发生。本期华法林之旅，将为您讲解抗凝药华法林的用药和剂量调整。
用药前的准备和评估
首先，与病人及其家属充分沟通华法林抗凝的必要性，可能的风险以及注意事项。
应了解病人的年龄，身体状况，患病史，治疗和用药史，生活习惯，尤其是否有血液病和出血病史。应该进行常规的生化检查、凝血全项、血常规、尿常规和便潜血检查，根据患者情况进行心脏相关检查（如心电图、超声心动图等）和腹部B超等。
用药前还应仔细评估患者的认知能力，尤其老年病人，身边是否有配偶、监护人或者保姆。用药前还应尽可能了解患者用药的依从性，依从性不好或者拒绝改善的患者不要使用华法林。
华法林的应用应该仔细评估和严格掌握适应证，多数情况应停用阿司匹林，同时还应该评估出血的风险，尽量采取措施去除出血相关危险因素，如控制好血压、避免饮酒、改善肝肾功能、纠正贫血，有适应证的患者使用质子泵（PPI）防治胃肠道出血等。
住院患者应评估出院后继续服药和监测的可能性，如果没有可能定期随诊和监测，也不能在家里或者附近医疗机构监测，最好不要使用华法林，或者采用其他的替代方案。
初始剂量选择及其目标INR水平
维持同样INR水平需要的平均华法林剂量在中国人和西方白种人有差别。白种人平均维持剂量约为5 mg/日左右，推荐的起始剂量为平均维持剂量，即5 mg/日；我们的研究发现，中国人群华法林抗栓维持INR 2.0~3.0的平均维持剂量为3.45 mg/日。
我们推荐华法林的起始剂量接近平均维持剂量，也就是3mg/日，目标INR依病情而定，一般为2.0~3.0；大于75岁的老年人和出血的高危患者，初始剂量可以从2-2.5 mg开始，每天一次口服，目标INR可以调低至1.6~2.5，我一般尽量维持1.8-2.5之间。
不推荐使用初始大剂量（如5 mg/日），可使抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S）活性迅速下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。
我们的观察证明，起始剂量2 mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。
维持用药、监测和剂量调整
对于住院患者，第1和第2次服用后没有必要查INR，第3次服药后开始每日1~2日测定INR，如果连续2日（或者连续两次）INR在治疗范围（一般为2.0-3.0），改为每周1次，4周后如果INR在目标范围内，即可过渡到每4周1次。
对于门诊患者，用药前常规测定INR，服3次药后也应测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5 mg/天；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1 mg/d。第1周查2-3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围内），可以过渡到每4周查1次INR。
我们的观察证明，起始剂量2 mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。第1周查2-3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围内），可以过渡到每4周查1次INR。
服用华法林除了一整片以外，还可以分成半片、1/4片和3/4片（1/2+1/4片）。可以采用隔日不同剂量的给药方法，如1片和3/4片交替口服；也可以周1、3、5、7吃半片，周2、4、6吃1/4片，反过来也可以，或者周日不吃，一切视INR大小而定。为减少用错药的风险，如漏服和重复服药，建议使用分药盒和切药器，电商网站都可以买得到。
如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次检测INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的剂量最大为0.5 ~ 1mg/d。
我了解的一位病友，住院服华法林，剂量一直增加至2片（6 mg/日），INR一直不达标，最高才1.5左右，医生很着急，接着加量至2片半（4.5 mg/日），后面连着两天INR分别为2.3和2.6，医生很放心地让病人出院了，结果半个月后患者脑出血，查INR的时候血液都不凝了，问题就出在加量太多（3 mg到4.5 mg/日），INR的变化存在延迟的情况，前2天还算可以，如果第3天再测可能就高了，关键是出院后没有及时回来检测INR。
Attention:
每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间（最好5次以上，至少前3次）测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5~4.0，可以暂时不调整剂量，3~7天再查INR。如果怀疑采血或实验室因素导致的INR异常，可以与实验室打招呼重新测定，不行就换个机器。
INR一直比较稳定，突然降得很低或者升很高，除了考虑采血和实验室测试方面的问题，还应考虑是否漏服或者重复吃药或者药吃多了。我的一位老病人相处很好，在我离开原就职医院半年后，家属给我打电话说老太太脑出血了，没能挽救过来，后来了解到老太太最近越来越糊涂，本来一天一次一片华法林，老太太吃着吃着变成了一天三次一次一片。
在此建议：对于年龄偏大或者神志不清楚的患者，家属一定要做好看护或者准备分药盒，提前为老人放好每天应吃的药量，以免悲剧的发生。
服药中断或者漏服怎么办？
因故中断华法林后，如何重新启动抗凝呢？说来简单，原来用多大剂量维持合适INR水平，重启抗凝就用多大剂量起始，监测的原则基本同初始用药。例如停药前一直是每日半片，INR大部分都在目标范围内，那么恢复用药后还是每日半片，但应该在恢复用药后的2-4周内至少每周监测INR，直到连续两次INR都在目标范围内，改为每4周监测一次INR。
如果忘记服药或者因故漏服怎么办？原则上当日补上，过了当日继续原方案服药。例如，应该每天早上服药，早上没服下午或者晚上可以补上；如果当天没想起或者出门没带药，都到了第二天了，那么前面的不管了，第二天该吃多少还吃多少；如果二、三天都忘了吃药了，或者记不清停几天了，那么按照以前用药方案恢复服用；有漏服后应加强监测INR。
提高用药依从性的措施
应该采取各种提高依从性的措施，除口头讲解、交待，还可以多做相关宣教，制作宣传资料和手册，避免未经医生许可或非经医嘱随意停药、加量、减量，避免用药不规律。
血栓防治门诊或者抗凝门诊是解决华法林抗凝依从性，保证抗凝效果和安全性最行之有效的方法。
本文来源：医脉通心血管频道
