被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

2021

01.25

06:10:00

作者

好医术心学院

aVR导联可以说是导联届的后起之秀了，虽然早早进了标准12导联的行列，但地处偏隅，从右上方孤单地观察着心脏的电活动；多数时间记录一个大的QS波，“并不能提供特殊的诊断信息”；甚至很多人认为它就是侧壁导联的一个镜像改变，因而更加不受“待见和重视”。

01 传统的aVR导联的临床应用

窦性心律的确认

窦性心律时，aVR 导联P波倒置、QRS波群主波向下、T 波倒置，其中 aVR 导联P波倒置是确定窦律的关键指标。

排除左心房后上部起源导致 aVR导联P波倒置后，再结合Ⅰ、Ⅱ、V5、V6 导联P波直立，则可诊断为窦性心律。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

通过aVR导联直立的P波，可以轻松做出非窦性心律的判断！

电轴的确定

传统上，利用具有最高R波的肢体导联来确定心脏的额面电轴。而确定心脏额面电轴的另一个方法是寻找负向波或S波最深的导联，额面电轴即该导联在六轴系统中所处的位置相反。

当aVR导联的S波最深时，则额面电轴将直接与aVR导联相反，即+ 30°。

右位心和左右手反联

右位心和左右手反联的共同特点是左右上肢的肢体电极接反，致使Ⅰ导联 P、QRS、T波全部倒置，Ⅱ导联和Ⅲ导联颠倒，aVL 导联和 aVR导联颠倒。

故当 aVR 导联 P 波直立同时存在Ⅰ导联 P、QRS、T波全部倒置时，结合 aVL 导联呈正常 aVR导联样改变，则可确认左右上肢电极接反。

若胸前导联图形正常，则为单纯左右手反联; 若胸前导联 V1 ～ V6无正常，反而R波越来越小，则为右位心，此时，左右电极交换、重新摆放胸前导联( 与正常胸前导联位置呈左右对称) 则可明确诊断。

心室肥厚

由于肢体导联电极不受电极位置、呼吸以及心脏移位的影响，在诊断左室肥大时，aVR导联向下的QRS向量明显增大( SaVR≥15 mm) ，而当 aVR导联R波振幅≥0.5mV 或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和可靠的指标。

左前分支阻滞

aVR及 aVL 导联有终末R波时，aVR导联终末R波顶峰的出现迟于 aVL 导联R波顶峰，是左前分支阻滞的辅助诊断条件。

02 aVR的新认识

急性冠脉综合征

冠心病是全球导致死亡的首要高危因素，研究显示在急性冠脉综合征时，aVR导联ST段抬高提示左主干狭窄或三支冠脉病变，提示预后差。

aVR导联描述了心脏右上方的改变，包括右室流出道和室间隔基底部，当左主干或左前降支近端狭窄，尤其是室间隔基底部有缺血损伤时。

心电图特点：

aVR和 V1 导联 ST 段抬高，V5、V6以及下壁导联 ST 段下移。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

与此相反，当前降支第一间隔支之后病变时，左室心尖部出现缺血损伤，出现下壁、V4～V6导联 ST 段抬高、aVR导联 ST 段下移。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

aVR 导联ST段发生明显变化，是因为第一间隔支近端的左前降支发生急性闭塞后，室间隔基底部会发生透壁缺血，从而引起 aVR 导联的ST段抬高，而在左主干闭塞也会造成室间隔基底部透明壁缺血，从而引起ST段改变。

aVR导联 ST 段抬高预示着 30 天内具有较高的死亡率，尤其针对急性下壁心肌梗死，预测价值是明确的。

在鉴别早期复极综合征与 ST 段抬高型心肌梗死时，前者下壁、V3 ～ V5导联 ST 段抬高，仅有 aVR导联 ST 段压低，偶有单独出现下壁或前壁导联 ST 段抬高; 后者在出现 ST 段抬高后，会有多个对应导联 ST 段下移，而非仅有 aVR导联 ST 段压低。

心律失常

aVR导联最常用于心动过速的鉴别。

在窄QRS型心动过速的鉴别诊断中，aVR导联逆行 P 波倒置提示右房局灶性心动过速，aVR导联逆行 P 波直立，可能是房室结折返型心动过速或房室折返型心动过速，而 aVＲ导联 ST 段抬高则提示旁路存在的房室折返性心动过速。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

左侧旁道介导的房室折返性心动过速，可见明显的aVR导联ST段抬高！

在房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的鉴别上，明显的 P 波和 PR间期≥100 ms 支持房室折返性心动过速。

而在诊断房室结折返性心动过速时，aVR导联伪 r 波的出现在敏感性、特异性和阳性准确率方面均优于 V1 导联伪 r 波和Ⅱ导联的伪 s 波。

在宽QRS型心动过速的鉴别诊断中，2008 年，Vereckei 提出了 aVR 单导联 4 步鉴别法：

第 1 步 aVR 导联起始为R波
第 2 步 aVR导联初始 r 或 q 波＞ 40 ms
第 3 步初始负向和主波向下且 QRS下降支起始部位有顿挫
第 4 步 Vi /Vt≤1 支持室速诊断

但是该法不适用于下列情况：局部心梗、QRS波起点及终点不易辨认、分支型室速伴窄QRS波及折返环路靠近希浦系统。

心功能评价

aVR导联QRS波群振幅(R 波振幅+S波振幅)可用于估测左心室射血分数 (LVEF)。

公式：LVEF(％)=2．264× aVR导联QRS振幅(mm)+0．645×年龄

在有心肌梗死病史的患者， aVR导联T波直立多提示有较高的肺动脉压力、较高的左心房平均压和较低的左心室射血分数。

研究表明，aVR导联ST段抬高(aVR导联ST段压低) 提示下壁心肌梗死或前侧壁心肌梗死时累及了更多的心肌。

声明：本文好医术心学院原创整理，仅做学习交流，转载需授权。

收藏 / 胺碘酮的十六种致命用法！: 三月前 5917人浏览

糖尿病足膝下血管病变治疗进展: 三月前 5380人浏览

胡盛寿院士主审新书，三步学习先天性心脏病的诊断以及治疗 ⭐天性心脏病（“先心病”）是胚胎发育时期由心脏及大血管的形成障碍或发育异常引起的解剖结构异常，从简单的间隔缺损畸形、动脉导管未闭到复杂的法洛四联症、大动脉转位，现今已知的先心病多达上百种类型。本书由临床医生和科研人员合作撰写，为想要深入了解先天性心脏病的临床特征、遗传改变和分子基础的读者提供综合、前沿的资源。: 三月前 6510人浏览

GW-ICC2018丨中国心衰指南更新，沙库巴曲缬沙坦开启药物治疗新时代: 三月前 5109人浏览

PCI术后再狭窄病变机制和防治: 三月前 6446人浏览

他汀类药物的降脂强度、对应剂量、服药时间: 三月前 7021人浏览

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

收藏 / 胺碘酮的十六种致命用法！

糖尿病足膝下血管病变治疗进展

胡盛寿院士主审新书，三步学习先天性心脏病的诊断以及治疗

GW-ICC2018丨中国心衰指南更新，沙库巴曲缬沙坦开启药物治疗新时代

PCI术后再狭窄病变机制和防治

他汀类药物的降脂强度、对应剂量、服药时间