被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

2021

01.25

06:10:00

作者

好医术心学院

aVR导联可以说是导联届的后起之秀了，虽然早早进了标准12导联的行列，但地处偏隅，从右上方孤单地观察着心脏的电活动；多数时间记录一个大的QS波，“并不能提供特殊的诊断信息”；甚至很多人认为它就是侧壁导联的一个镜像改变，因而更加不受“待见和重视”。

01 传统的aVR导联的临床应用

窦性心律的确认

窦性心律时，aVR 导联P波倒置、QRS波群主波向下、T 波倒置，其中 aVR 导联P波倒置是确定窦律的关键指标。

排除左心房后上部起源导致 aVR导联P波倒置后，再结合Ⅰ、Ⅱ、V5、V6 导联P波直立，则可诊断为窦性心律。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

通过aVR导联直立的P波，可以轻松做出非窦性心律的判断！

电轴的确定

传统上，利用具有最高R波的肢体导联来确定心脏的额面电轴。而确定心脏额面电轴的另一个方法是寻找负向波或S波最深的导联，额面电轴即该导联在六轴系统中所处的位置相反。

当aVR导联的S波最深时，则额面电轴将直接与aVR导联相反，即+ 30°。

右位心和左右手反联

右位心和左右手反联的共同特点是左右上肢的肢体电极接反，致使Ⅰ导联 P、QRS、T波全部倒置，Ⅱ导联和Ⅲ导联颠倒，aVL 导联和 aVR导联颠倒。

故当 aVR 导联 P 波直立同时存在Ⅰ导联 P、QRS、T波全部倒置时，结合 aVL 导联呈正常 aVR导联样改变，则可确认左右上肢电极接反。

若胸前导联图形正常，则为单纯左右手反联; 若胸前导联 V1 ～ V6无正常，反而R波越来越小，则为右位心，此时，左右电极交换、重新摆放胸前导联( 与正常胸前导联位置呈左右对称) 则可明确诊断。

心室肥厚

由于肢体导联电极不受电极位置、呼吸以及心脏移位的影响，在诊断左室肥大时，aVR导联向下的QRS向量明显增大( SaVR≥15 mm) ，而当 aVR导联R波振幅≥0.5mV 或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和可靠的指标。

左前分支阻滞

aVR及 aVL 导联有终末R波时，aVR导联终末R波顶峰的出现迟于 aVL 导联R波顶峰，是左前分支阻滞的辅助诊断条件。

02 aVR的新认识

急性冠脉综合征

冠心病是全球导致死亡的首要高危因素，研究显示在急性冠脉综合征时，aVR导联ST段抬高提示左主干狭窄或三支冠脉病变，提示预后差。

aVR导联描述了心脏右上方的改变，包括右室流出道和室间隔基底部，当左主干或左前降支近端狭窄，尤其是室间隔基底部有缺血损伤时。

心电图特点：

aVR和 V1 导联 ST 段抬高，V5、V6以及下壁导联 ST 段下移。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

与此相反，当前降支第一间隔支之后病变时，左室心尖部出现缺血损伤，出现下壁、V4～V6导联 ST 段抬高、aVR导联 ST 段下移。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

aVR 导联ST段发生明显变化，是因为第一间隔支近端的左前降支发生急性闭塞后，室间隔基底部会发生透壁缺血，从而引起 aVR 导联的ST段抬高，而在左主干闭塞也会造成室间隔基底部透明壁缺血，从而引起ST段改变。

aVR导联 ST 段抬高预示着 30 天内具有较高的死亡率，尤其针对急性下壁心肌梗死，预测价值是明确的。

在鉴别早期复极综合征与 ST 段抬高型心肌梗死时，前者下壁、V3 ～ V5导联 ST 段抬高，仅有 aVR导联 ST 段压低，偶有单独出现下壁或前壁导联 ST 段抬高; 后者在出现 ST 段抬高后，会有多个对应导联 ST 段下移，而非仅有 aVR导联 ST 段压低。

心律失常

aVR导联最常用于心动过速的鉴别。

在窄QRS型心动过速的鉴别诊断中，aVR导联逆行 P 波倒置提示右房局灶性心动过速，aVR导联逆行 P 波直立，可能是房室结折返型心动过速或房室折返型心动过速，而 aVＲ导联 ST 段抬高则提示旁路存在的房室折返性心动过速。

被忽略的aVR导联，究竟有什么秘密？

左侧旁道介导的房室折返性心动过速，可见明显的aVR导联ST段抬高！

在房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的鉴别上，明显的 P 波和 PR间期≥100 ms 支持房室折返性心动过速。

而在诊断房室结折返性心动过速时，aVR导联伪 r 波的出现在敏感性、特异性和阳性准确率方面均优于 V1 导联伪 r 波和Ⅱ导联的伪 s 波。

在宽QRS型心动过速的鉴别诊断中，2008 年，Vereckei 提出了 aVR 单导联 4 步鉴别法：

第 1 步 aVR 导联起始为R波
第 2 步 aVR导联初始 r 或 q 波＞ 40 ms
第 3 步初始负向和主波向下且 QRS下降支起始部位有顿挫
第 4 步 Vi /Vt≤1 支持室速诊断

但是该法不适用于下列情况：局部心梗、QRS波起点及终点不易辨认、分支型室速伴窄QRS波及折返环路靠近希浦系统。

心功能评价

aVR导联QRS波群振幅(R 波振幅+S波振幅)可用于估测左心室射血分数 (LVEF)。

公式：LVEF(％)=2．264× aVR导联QRS振幅(mm)+0．645×年龄

在有心肌梗死病史的患者， aVR导联T波直立多提示有较高的肺动脉压力、较高的左心房平均压和较低的左心室射血分数。

研究表明，aVR导联ST段抬高(aVR导联ST段压低) 提示下壁心肌梗死或前侧壁心肌梗死时累及了更多的心肌。

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