【摘要】 老年患者进行手术具有较高风险，需手术科室、 麻醉科、 老年医学科、 内科、 重症医学科、 物理医学康复科、 肠内肠外营养科等多学科团队分工协作，共同管理。手术目标的制定，需从老年患者整体出发，考量手术获益和患者意愿，术前应综合评估老年患者的身体状况、 认知能力、 情绪、 谵妄风险、 营养、 功能状态、 衰弱、 用药、 疼痛、 康复等情况。将老年患者术前状态调整至最佳，术中应关注老年患者的麻醉方式、 体温保护等特殊问题，术后应有效控制呕吐、疼痛 强化营养支持，预防谵妄，维持功能，保证医疗的连续性。北京协和医院相关科室专家就上述问题讨论制定了该共识，以更好地开展老年患者围手术期管理。
我国已进入老龄化社会，老年患者疾病如肿瘤、骨折、 严重骨性关节炎等，使手术治疗更加普遍。由于老年患者衰老 (aging) 、 共病 ( 同时患２ 种以上慢性病，multiple chronic conditions MCC、衰弱 (frailty) 等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、 减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题。
当前，外科手术已发展为一个多学科协作的临床实践，如加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 工作模式2016年的 « 中国ERAS 围手术期管理专家共识» ，从多学科角度对外科手术进行了优化。美国老年医学会 (American Geriatrics Society ，AGS) 和美国外科医生协会 (American College of surgeons ，ACS) 在2012年联合颁布了 “ 老年手术患者最佳术前评估专家指导意见” ，并在2015年更新为 “ 老年患者围手术期管理指南” ，指南指出老年人具有更多的老年问题/ 老年综合征 (geriatric problems/geriatric syndromes) 及较大个体差异，需要包括手术科室、 老年医学科、 麻醉科、 内科、 物理医学康复科、 营养科、 药剂科等组成跨学科团队
(interdisciplinary geriatric team)，进行综合评估和全人、 个体化、 连续性的管理。基于该指南，中华医学会老年医学分会于2015年颁布了 « 老年患者术前评估中国专家建议»。为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、 麻醉科联合相关手术科室及重症医学科，依据既往麻醉科术前评估门诊及老年医学科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作经验，参考上述指南，共同撰写了本共识如下。
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制定手术目标及决策
制定手术目标及决策不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后，更要考量患者预期生存时间以及有无MCC，即从全人考虑。手术是否获益要看远期结局，如可否延长患者健康预期寿命、 维持患者术前功能状态、 避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术治疗需在评估并客观详实将问题告知患方后 ( 表1) 由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素包括认知功能损害、 躯体功能依赖、 营养不良及衰
弱。只有手术与治疗目标一致，方继续进行后续的手术风险评估与管理。
表1 老年患者手术决策时需要评估的问题
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术前评估及管理
国际上常将老年综合评估 (comprehensive geriatric assessment，CGA) 用于老年患者的术前评估。目的是发现潜在风险，通过积极干预以规避或降低风险。值得一提的是，尽管老年患者常伴有MCC，但对于稳定的慢性病并不需要额外干预，术前仅需将其 “ 最佳化” 而非彻底 “ 纠正”。如稳定的冠状动脉粥样硬化性心脏病、 慢性代偿性心力衰竭、 控制良好的房颤、 慢性肾功能不全等，通过病史、 症状、 简单检查即可了解疾病情况，无需进行过多检查和干预。对于特殊的术前检查，只有当该检查结果有助于鉴别诊断或可能会对围手术期治疗策略产生影响时才考虑。老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表2，后续手术团队可依据此条目进行有效干预及再评估。
表2 老年患者最佳术前评估清单
2.1 认知能力
很多老年患者在术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后容易出现谵妄，可询问家属，采用Mini-Cog或MMSE等工具进行筛查。对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施，并向家属说明。
2.2 抑郁
很多老年患者处于抑郁状态，可导致焦虑、 失眠、 营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可通过PHQ-2初筛继而选择GDS-15、PHQ-9、SDS 或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。
2.3 谵妄
术后谵妄与不良预后有关，风险因素包括：(1) 年龄因素 (≥７０ 岁) ；(2) 老年问题：认知功能下降/痴呆、 疼痛、 抑郁、 酗酒/ 戒酒、 睡眠剥夺、 营养不良、 尿潴留、 便秘；(3) 疾病相关：MCC、 严重疾病、 肾功能不全、 贫血、 低氧、 脱水、 电解质紊乱；(4) 功能障碍：失能、 制动 ( 导尿管/ 输液管、 约束带等) 、 视力或听力损害；(5) 药物因素：多重用药特别是精神类药物 ( 如苯二氮卓类、 抗胆碱能类或抗组胺类药物)。AGS和中华医学会老年医学分会的术后谵妄干预指南均强调通过跨学科团队，采取综合干预措施 预防谵妄最重要。
认知能力下降、 抑郁、 谵妄中2种或3种情况共存者，可请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。
2.4 营养状态
建议采用NRS2002筛查营养不良风险，有营养不良风险或已发生术前营养不良者 (NRS2002 ≥3分)，优先考虑口服营养制剂 (oral nutritional supplement，ONS)。注意有无呛咳及吸入风险，营养干预初始阶段应警惕再喂养综合征，对于营养不良高风险、老年及疾病相关营养不良、 腹部大手术患者，应考虑术前营养支持2周以上。ERAS中营养相关内容见表3。
表3 加强康复外科营养相关内容
2.5 功能状态和跌倒风险
老年患者的功能状态与其生活自理能力、 生活质量直接相关，骨科手术目的多为恢复或改善功能状态。因此，评估功能状态、 步态、 判断跌倒风险，有助于判断手术获益程度，决定术后康复锻炼方式，并采取预防跌倒和坠床的措施。
2.6 衰弱
衰弱反映了老年患者的生理储备能力下降、 不足以对抗应激状态，是健康曲线由健壮至失能甚至死亡之间的一个阶段。衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件 （如心脑血管意外、 感染、 血栓、 谵妄等)，是手术不良并发症的首位独立风险因素。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关风险。建议通过CGA及团队干预，预防潜在不良事件，以保证安全转诊。
2.7 药物
老年患者往往有多重用药 ( 用药≥5种)，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药。规律服用的心脑血管药物，除抗凝、 抗血小板药物外，如无特殊情况，围手术期一般无需停用，手术当日仍可用少量水口服药物。
2.8 血栓、 感染预防
对于血栓及感染的预防，相关手术科室可参照本科室常规措施。
2.9 疼痛控制
部分手术 ( 如骨折) 在术前即应评估疼痛，考虑术后的镇痛方案，并与患方达成一致，以免因疼痛影响睡眠、 诱发谵妄。
2.10 血容量
很多老年患者伴有动脉粥样硬化、 狭窄，血压波动大，围手术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、 低血容量尤为重要。ERAS模式中已放宽了术前禁食水的时间限制，但需排除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知障碍等情况。通常术前2h饮水、果汁、糖盐水等是安全的，必要时可通过临时补液来维持术前血容量。
2.11 最佳内科处理
2.11.1心血管系统
欧洲心血管病协会 (European Society of Cardiology，ESC) 及美国心脏病/ 心脏协会 (American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA) 颁布的老年患者术前心脏评估指南可作为参考，通常通过患者的心脏病史、 目前症状、 活动耐量即可快速了解患者的心血管耐受情况，大多不需要进行额外检查 ( 如CT血管造影、 超声心动、 心肌核素显像、颈动脉超声等)。对于非心脏低心血管风险手术( 表4) 、无心脏病史或有心脏病但无症状的患者，均不建议进行心脏负荷影像学等更进一步的心脏影像学检查，局麻下白内障手术通常无需常规行实验室检查或心肺风险评估。
表4 老年患者不同部位非心脏手术的心血管风险
充分的内科治疗包括：(1) 血压控制稳定；(2) 如已服用 β 受体阻滞剂和他汀类药物，应持续服用对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，可考虑至少在术前２d加用 β 受体阻滞剂并在术后持续使用，以达到目标心率静息状态下60~70 次/ min 且收缩压>100mm Hg (1mmHg＝0.133kpa)；(3) 心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物；(4) 血管手术患者可于术前2周加用他汀类药物。
2.11.2 呼吸系统
术后肺部并发症的风险因素有：慢性阻塞性肺病、 健康状况较差、 日常生活不能自理、 心功能不全、 肥胖或体重减轻、 吸烟、 谵妄、 酗酒、 吞咽障碍等。可采取的预防措施包括：术前6~8周戒烟；采用诱导型肺计量器进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽技巧等。
2.11.3 肾脏
建议采用Cockeroft-Gault公式估算肌酐清除率指导给药剂量。
2.11.4 血糖
糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况，根据进食量变化随时调整药物剂量，避免低血糖发生。
2.11.5 血红蛋白
严重贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者，因股骨近端髓腔内隐形出血，外伤后每日血红蛋白可变化很大，且术中出血量与术后血红蛋白降低不成比例，应引起足够重视。
2.12 术前康复指导
术前康复指导如呼吸训练、 咳嗽和排痰训练、 肢体功能训练等，有助于患者在术前将躯体机能状态调整至最佳，并在术后早期即进行适合的康复锻炼，减少因卧床带来的并发症。运动方式可涉及抗阻训练、有氧运动、 呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。
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术中管理
老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关内容，包括麻醉方式、术前器官功能评估与优化、术后镇痛及恶心等不适的对症治疗是否具有潜在风险 (表5)，共同制定最佳决策，监测不良反应，老年患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分。
表5 老年患者术中管理应考虑的问题
3.1 麻醉策略
麻醉用药可对全身产生广泛影响，考虑到老年患者个体差异大，麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等因素。由麻醉科、外科、老年医学科/ 内科医师共同商议决定。2014年 « 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见» 指出，尽管既往研究认为全麻与椎管内麻醉对患者的转归影响并无差别，但基于老年患者脑功能相对脆弱，推荐在能够满足外科手术的条件下，优先选用区域麻醉技术( 包括椎管内麻醉、周围神经阻滞等)。对于术前应用抗凝治疗的患者，如果进行抗凝治疗替代转化时间紧迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛( 如髂筋膜间隙阻滞等)。如果选择全麻，全静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在优势。
3.2 控制恶心呕吐
术中即应根据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，PONV的高危因素为女性、 使用阿片类药、 吸入麻醉药、 既往PONV、 麻醉超过60min、 晕动病史、 不吸烟；但不包括年龄。很多止吐药物可能会造成不良
反应，如甲氧氯普胺 ( 胃复安) 可能造成锥体外系副反应而增加跌倒风险；东莨菪碱、 异丙嗪等具有抗胆碱能效能的药物可诱发谵妄，老年患者应慎用。
3.3 体温保护
术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增加、 伤口愈合延迟、 围手术期出血量显著增加、 心血管事件增加、 术后患者苏醒延迟、 远期肿瘤复发率升高等风险，老年患者由于体温调节功能严重减退，术中极易发生低体温，术中体温监测应成为常规监测。通过压力暖风毯、 液体加温仪等设备，维持术中体温不低于36 ℃。
3.4 处理术后问题的术中措施
对于术后发生营养不良风险较高以及需要安宁疗护的患者，可考虑在术中放置PEG/J管路、 造瘘等相应干预措施。
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术后管理
在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用，术后管理条目见表6。 物理医学康复科介入的积极早期康复和周全的转诊医疗，有助于促进功能康复，让患者尽可能恢复到术前状态。
表6 老年患者术后管理∗
4.1 术后疼痛控制
团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药，并监测疼痛情况。(1) 老年患者对于阿片类药物较敏感，其认知功能、 血流动力学、 呼吸系统易受到影响，使用原则为降低起始剂量，滴定增量，采用最低有效剂量控制疼痛，同时制定排便计划以预防便秘。(2) 老年患者术后过度镇静容易导致肺部并发症、 诱发谵妄、 延迟康复，应尽量避免使用巴比妥类、 苯二氮卓类、 肌肉松弛剂及有催眠效果的药物；对于适合患者，采用局部用药可避免全身用药不良反应。
4.2 预防肺部并发症
注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。
4.3 跌倒和坠床
老年患者术后功能状态常较术前变差，加之医院环境陌生，容易发生跌倒，因此老年患者在术后早期下地活动时，应注意看护、 预防跌倒和坠床。注意观察患者神志和意识状态，是否有血容量不足、低血压，是否需要频繁如厕，是否行动不便或有步态异常，是否使用了中枢神经系统药物，是否有视力障碍等。
4.4 术后营养
老年患者术后往往不能恢复正常进食，需短期肠外营养或经肠内营养置管喂养。强调术后早期ONS。对于心、 肾功能不全的老年患者应注意监测出入量和体重变化。住院期间无法改善营养状况者 ( 消化道肿瘤、 脑血管及脑神经病变影响进食功能、 急诊手术以及衰弱的老年患者)，术后早期肠内营养及出院转诊家庭肠内营养有助于长期获益。
4.5 功能状况
鼓励患者早期下床、 早期进行康复活动，避免因尿管、 静脉输液管、 监护等医疗行为造成约束制动。如果难以早期下地活动，可进行床上肢体功能训练，以尽量维持躯体功能。可请团队中物理医学康复科医师和躯体治疗师督导术后康复锻炼。
4.6 出院后医疗的连续性
老年患者术后较长一段时间内可处于脆弱状态，也称出院后综合征。在此期间容易发生各种不良事件，如跌倒、 感染、 慢性病急性加重、 营养不良、功能下降等，因此需要连续性的医疗、 护理、 康复、营养等全人管理，使术后功能达到最佳、 避免再住院。出院时，应交给患方保留详细的出院小结，与后续负责的医务人员直接沟通、 告知注意事项 对于患者及照料者进行必要的宣教，包括详细告知用药、 需要观察的症状、 安排复诊、 康复以及营养等方面的干预。
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多学科团队合作
适合老年患者的围手术期工作模式是多学科整合团队共同管理的工作模式。(1) 对于急诊手术患者，可以是多科会诊或多科共同管理，为尽快手术创造条件。(2) 对于择期手术患者，可以在住院后由老年医学科、 内科、 麻醉科等先行评估，再进行外科手术；对于高风险手术患者也可先看麻醉科及老年医学科的术前联合评估门诊，以得到更早干预。 (3) 对于术后住院患者则可以是团队会诊或共同管理。高质量团队工作的关键是具有共同目标、 团队成员相对固定且团队内部有效沟通 相关流程见图1。
图1 老年患者围手术期管理流程
老年患者手术治疗的目标不应只是治疗某各疾病，而应从全人考虑其功能状态、 预期寿命，作出让患者获益最大的决策。通过分工明确的多学科合作，进行综合术前评估及围手术期管理，最大程度降低手术风险，减少可能的并发症，促进老年患者康复；同时提高医疗质量和效率，避免不必要的检查、 缩短住院时间，是老年患者围手术期多学科管理的最终目标。
参考文献：略
本文来源：协和医学杂志.2018(1):36-41.
