胸椎前入路手术能够为各种不同脊柱疾病提供减压、稳定、融合的方法，例如畸形、创伤、感染、肿瘤、椎间盘突出。
胸椎椎体在横断面呈心形。
胸椎椎弓根呈椭圆形，其上下径大于左右径。
椎弓根平均高度8~15mm，平均宽度3~10mm。
椎体的内侧皮质是最厚的，然而，在内侧皮质边缘与硬膜之间没有硬膜外间隙存在。
关节突关节更靠近前方，而且上下关节突都与肋骨相互构成关节。由于胸椎逐渐向腰椎过渡，胸椎体的形态逐渐向腰椎转变，关节突关节也从冠状位逐渐变得向外后侧。
在胸椎前路手术中，应注意到脊髓血供的问题。
胸椎椎间盘切除术
剥离肋横和肋椎关节的关节韧带后，将肋骨头部切除(技术图1)。
咬骨钳咬除尾端椎体椎弓根上缘，暴露硬膜腔。
术者应当沿着椎弓根上缘到达椎体和椎间隙，探查突出的椎间盘。
突出的椎间盘应当用小角度刮匙或枪钳切除。
可切除相邻椎体的一小部分(1~2cm)以方便椎间盘的切除。如果椎间盘极度钙化或已迁移至椎体后面，对相邻椎体进行半椎体切除，将有助于对椎间盘的切除。
位于脊髓腹侧以远的椎间盘部分应当最先切除，切除这部分椎间盘和骨质将形成一个空腔，其余的椎间盘可以通过这个空腔切除，切除过程中要确保所有的用力方向都是指向椎体前方，而背离椎体后方的硬膜囊的。
笔者提倡尽量保证后纵韧带的完整性，因为切除后纵韧带常常导致硬膜外的出血。用神经剥离子或神经根拉钩伸进后纵韧带，从上位椎弓根到下位椎弓根探查以确保减压彻底。如果需要切除后纵韧带，用双极电凝烧灼后纵韧带，然后用髓核钳或椎体咬骨钳或刮勺小心地切除。
技术图1 切除肋横关节和肋椎关节后，可用磨钻切除肋骨头。
胸椎或胸腰段椎体次全切除术
确认椎体的后缘
切除椎体上、下方的椎间盘。
用10号刀片将纤维环从侧方切至前正中。
用骨膜剥离器将椎间盘从终板上剥离下来。
用刮匙或咬骨钳摘除椎间盘
然后进行椎体切除，使用4mm的磨钻，切除锥体中的大部分骨质。
用咬骨钳咬除剩余的骨质，椎体次全切除完成(技术图2)。
根据病理性质，为了更好地减压可能需要将后纵韧带切除。
对于向后突出的爆裂性骨折碎片，首先要用4mm球形磨钻将它打磨变薄。
然后用一个薄而锋利的刮勺将骨折碎片从硬膜囊上刮下。
在这步手术操作中快速和仔细操作很重要，因为此时可能有硬膜外的大量出血。
对于突入椎体后方的骨折块，应首先取出对侧椎管(视野深部)的骨块皮质，以防减压后膨出的硬膜囊阻挡剩余骨折块的取出。
当硬膜囊膨出到椎体次全切除后的骨槽中时证明减压彻底，而且椎管的全部宽度已经得到减压。
安装钢板
高速磨钻去除侧方终板上的突起和肋骨头，为安装钢板准备一个平坦的骨床
用锥形的开口器开口、导引后，在固定节段的头端和尾端分别置入后方胸相双皮质螺钉。
钉道要与终板平行并轻度地向前方倾斜以防止穿入椎管(技术图3A)。
如果需要矫正矢状位畸形或者安装椎体间植骨、融合器，可使用椎板撑开器来撑开上下终板。
将合适长度的钢板连接在螺钉上，钢板不能延伸到邻近节段的椎间隙水平(技术图3B、C)。螺母松松地将钢板固定在后方的螺钉上。
用开口器或锥子开口，然后将合适长度的前方螺钉以轻度向后成角的方向置入。
一般来说，最好安放双皮质螺钉，因为椎体的骨松质对螺钉的把持力较差，尤其是肿瘤和感染的患者。
技术图3 安放钢板与螺们。A.骨赘已经切除，钉道要求与终板平行并且轻微向前倾斜以避免螺钉向后进入椎管，B.螺帽固定好后侧螺钉后，准备安放前方螺钉。C.螺钉一定要与硬膜囊有一个安全的距离。
1钉-棒内固定系统
在矫正冠状面畸形方面，应用前路钉-棒内固定系统比用后路内固定系统需要融合的脊柱运动单位少。
椎间孔位置决定了前路椎体螺钉的进钉点，椎间孔位置能确认椎体后方皮质。
术者首先在头端和尾端的椎体中间偏外侧置入螺钉，两个螺钉到椎体后方皮质距离应当相等(技术图4)。
每个椎体的螺钉尖都应该穿透该椎体的对侧皮质，角度指向椎体的后外侧角。
其他的螺钉置入方式与之类似。
根据每种内固定系统的不同要求置入连接棒，在上紧螺帽前需要矫正脊柱畸形。
技术图4 安放钉-棒内固定。
2植骨和骨笼置入
准备足够大的植骨融合床是重要的。
骨皮质需要完全去除。
尽管仍在沿用将植骨块植于渗血的软骨下板，但如果在相邻的椎体上开槽或钻洞而将植骨块嵌进去可以防止植骨脱出。
置入植骨块之前，通过撑开相邻椎体纠正脊柱后凸畸形。
*在撑开过程中要特别注意防止损伤相邻节段终板，特别是骨质疏松患者或其他能导致骨质下降的疾病(肿瘤、感染)。
当植骨放入后对椎间隙加压固定。
如果用三面骨皮质的髂骨进行植骨融合，笔者建议将光滑平整的骨皮质面面向椎管。
单节段椎体次全切除后的骨缺损可以由三面骨皮质的髂骨填充，而更大的骨缺损则需要自体的游离腓骨或者长管状异体骨移植来稳定脊柱。
*根据患者的身材，肱骨干一般最适合于胸椎。
对于置入骨笼者，骨笼的边缘可以根据需要修成合适的形状(技术图5A)。
*另一种可供选择的是堆叠式的骨笼(例如用PEEK材料制作)，可以根据测量的长度直接进行选择。
内含植骨的骨笼放在撑开的上下终板之间(技术图5B)。
当松开撑开器后，骨笼就会稳定。
植骨应填充在骨笼内及其周围。
技术图5 A.钛笼。B.置入钛笼。
PMMA适合于脊柱肿瘤且预计生存期不长的患者，或是骨质不佳或愈合能力低不适合前路椎体植骨的患者。
它能提供脊柱的即刻稳定性且抗压能力最强。
用骨圆针刺入相邻的椎体可以起到强化、固定PMMA的作用。与相邻椎体相连接后PMMA的作用会被加强。
用弯曲的骨圆针可以防止移位。
为了增加骨水泥的交错结合，可在相邻椎体上多穿几个洞。
要点与失误防范
胸椎椎体次全切除
●在椎体次全切除结束前保持体后纵韧带的完整性可以减少硬膜外出血
植骨的选择
●预计生存期短的患者或者术后需要辅助放疗和化疗的患者可以用PMMA重建脊柱，提供脊柱最大的短期的稳定性
植骨的大小
●植骨块不可以小于应有的尺寸，否则植骨块容易松动移位
胸椎间盘切除术
●在切除突出的椎间盘时，髓核钳的方向应当水远是远离硬膜的
原文摘自《Wiesel骨科手术学（第四卷）》
本文来源：骨学周讯
