骨折，尤其是四肢长骨骨折是临床上常见损伤，简单骨折处理起来相对容易，对于一般骨科医生来说，难度不大。复杂骨折处理起来就有一定的难度，对于骨科医生来说也是一个挑战。随着近年建筑业和交通业的迅猛发展，高能量骨折、开放伤明显增加。骨折的固定方法一直以来都是骨科界非常重视的问题。对不同骨折采取合适的处理策略，则能明显提高疗效，造福患者。如果采用不恰当的手术固定方式可能会增加软组织损伤，破坏骨折部位的血液供应，导致皮肤坏死、感染、骨不连等并发症。现就近年来四肢骨折治疗理念及固定方式选择进展做一综述。
固定理念的转变
上个世纪50年代，提出AO经典固定原则，
即：①骨折解剖复位；
②坚强内固定；
③满足生物力学的要求；
④无创操作，保持软组织和骨折块的血运；
⑤早期主动无痛活动。核心是坚强固定、早期锻炼。但在临床应用中因为过分强调解剖复位、坚强固定，却忽视了对骨折断端的血运的保护，出现了很多不尽如人意之处。因此以生物力学为基础的BO理论在上个世纪90年代应运而生，
其主要内容为：
①在骨折断端较远的位置进行复位，保护骨折处软组织；
②不刻意追求骨折的解剖复位（关节内骨折除外）；
③使用的内固定物弹性模量低；
④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。核心是强调保护骨折断端的血运，重视生物力学要求，追求功能复位，而不强求解剖复位，不过分强求坚强固定。
BO理论越来越受到重视，应用也越来越普遍。不论粉碎骨折的桥接固定，还是简单骨折的坚强固定，均强调骨折断端血运保护。
骨折内固定方式选择
骨折内固定包括髓内固定和髓外固定。
髓外固定：髓外固定主要指钢板固定，包括普通加压钢板、锁定钢板、锁定加压钢板。
普通加压钢板可以在骨折断端加压，达到坚强固定，要求钢板与骨面的贴服，对于简单骨折具有良好的效果。钢板和骨面间压力较大，会产生钢板下骨坏死。为减少钢板下骨坏死，又产生了点接触/限制接触钢板，但应用并不广泛。随后锁定钢板问世，它相当于内支架，不要求钢板与骨质贴服，有角稳定作用，但对断端无法加压。为克服这个缺点，又研发出了锁定加压钢板。集合了加压钢板和锁定钢板的优势，不直接暴露骨折区，无需剥离骨膜，有效保护血运，既有加压作用减少骨折断端间隙，锁定后又有角稳定作用，更符合骨折治疗的生物学骨折内固定原则，获得了良好临床效果。锁定钢板由于其有良好的把持力，对于骨质疏松性骨折、关节周围和关节内骨折是一种较好的方法，有其独到的优势，但需要理解锁定钢板的力学原理并能正确应用。对于严重粉碎的骨干骨折可采用桥接式钢板固定，主要是维持其长度和对线。它虽不属于稳定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供，以期获得II期愈合。但在简单骨折中用拉力螺钉结合锁定钢板的轴向和抗扭转强度明显优于桥接钢板。近年来可吸收材料钉板已经应用于临床，但多用于非负重部位或负重较小部位。
经皮钢板固定（MIPPO技术）： 微创经皮钢板技术是在 BO 理论指导下诞生的新固定技术。它融入了生物学固定概念，不破坏骨膜，保护了断端血供，有利于骨折愈合。因其创伤小、软组织并发症低，骨折愈合良好，外观影响小的优点得到临床认可。外观更符合审美学，尤其是女性患者对术后肢体外观恢复的满意度颇高。MIPPO技术允许骨折块间一定程度的微动，这种微动有助于骨痂形成。目前经皮钢板技术在临床上已得到广泛认可。研究表明MIPPO技术在A型和B型骨折中与传统的切开复位坚强内固定方法没有显著差异，但在C型骨折中，具有明显优势。Bahari 等利用微创经皮钢板技术治疗胫骨远端骨折 42 例，所有骨折均达到满意复位。Ahmad 等 报道了18例经皮锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床经验，证实经皮锁定钢板技术有较低软组织并发症发生率，与普通切开复位内固定愈合时间差异无统计学意义。Huri等 用MIPPO技术治疗肱骨近端骨折疗效确切，并认为骨折断端两侧至少6层皮质。MIPPO技术要求手术医师具备良好的间接复位技术。MIPPO与其说是一种技术不如说是体现的一种理念，不是只有MIPPO钢板才能实现MIPPO技术。
髓内固定 ：交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折是近年来创伤的重要进展之一。与传统的钢板内固定相比，髓内钉是中心固定，在对抗应力方面有明显的优势。目前髓内钉已成为治疗长骨骨折的一种安全、理想的内固定的方法。随着术中透视的应用及手术水平的提高，绝大部分髓内固定采用闭合复位固定，大大减小了创伤，提高了愈合率。
髓内固定长骨干骨折已成为标准治疗方法。但对于干骺端或干骺结合部位骨折采用何种固定方式仍有争议。因为在此区域髓腔较宽，加之临近关节，对骨折复位要求较高，应用髓内钉达到解剖复位比较困难，当然通过一些辅助技术也可以实现解剖复位。也有研究表明对于胫骨远端骨折髓内固定与钢板固定在骨折复位、力线维持等方面无明显差异。对于胫骨近端骨折，应用髓内固定容易引起成角，此时如果采用髌上入路更容易获得并维持骨折复位，初步研究表明该方法有更低的并发症，尤其是术后膝前疼痛。扩髓与不扩髓仍有争议。扩髓髓内钉目前仍是长骨骨折的主流方法，但GustiloⅡ型以上骨折在临床上以不扩髓为宜。在拧入锁定螺钉时，虽然静力锁定使断端之间失去直接刺激，形成较少骨痂，但能解决骨折稳定性、肢体短缩及旋转问题，最终有利于骨折愈合，如果术中股骨旋转畸形超过10°就会对患者生活产生明显影响。因为这会改变髋、膝、髌股、踝关节负重、生物力学，而这些则会导致关节退变性疾病的发生。由此还可能产生的医疗事故索赔，因此骨科医生应高度重视，在手术中尽量减少旋转畸形的发生。术中射线暴露，是髓内钉手术不可避免的。电磁导航锁定，可有效减少医务人员及患者辐射暴露。研究表明电磁导航锁定在透视次数上明显少于徒手锁定方法且不增加手术时间，临床上具有明显优势，但价格仍偏高。新型髓内钉治疗尺桡骨双骨折可实现闭合复位、缩短手术时间、美观而且可以早期活动。
组合固定：
有限内固定结合外固定架技术 随着微创技术在临床蓬勃发展，更加灵活的有限内固定结合外固定技术也得到广泛应用。可更有效保护骨与软组织的血液供应。这种组合将内固定的机械优势和外固定的生物优势相结合，最大限度保护骨、软组织的活力。Marsh等采用空心螺钉内固定结合半针式单臂外固定架辅助的方式治疗复杂胫骨平台骨折，外固定支架的平均固定时间为12 w，随访时间平均约38 y，结果显示：32例骨折全部愈合。
组合内固定技术 若髓内钉较细或骨折过于粉碎，断端不稳，可以辅助单皮质钢板MIPPO技术以增加稳定性,或通过加用阻挡钉缩小髓腔增加稳定性。即保护血运又加增了固定的稳定性。对于假体周围骨折也可采用锁定钢板固定。
展望
四肢长骨骨折多为高能量损伤，损伤暴力较大常合伴有不同程度的软组织损伤。在治疗过程中，应正确平衡血供、力学与生物学三者之间的关系。不能以牺牲软组织的血液供应为代价追求骨折解剖复位。但如果软组织的血液供应良好，骨折应尽量争取解剖复位（闭合或辅助小切口），减少骨折断端间距离，缩短骨痂桥接的空间，这将有利于骨折愈合。
随着科技进步和医学的发展，四肢长骨骨折的固定治疗将会沿着微创、生物的方向继续深入发展。特别强调真正意义上的微创并不等于小切口，微创治疗中不能过分追求小切口，忽略软组织的保护小切口是没有意义的。
目前尚没有一种固定的方式能涵盖所有复杂骨折治疗。骨折后内固定方法的选择,应根据全身情况、骨折类型、部位、软组织损伤程度及医生的经验技术条件决定, 既要固定牢固、有利于骨折愈合，又要损伤小，破坏血供少，作为医生要全面了解各种治疗方法的优劣和适应症，选择正确的治疗方式，术中仔细操作，及时纠正治疗中存在的误区与偏倚，以达到最佳的治疗效果。
文章转自医学信息杂志2018年1月31卷第1期骨科内固定专题
作者：郭树章 新疆军区总医院
