胫骨近端骨折约占所有骨折的1%，年发病率估计为每1\10000。虽然大多数胫骨近端骨折发生在男性，但老年人骨折在女性中也不少见。在两种性别中，大多数胫骨近端骨折发生在40至60岁之间。

诸如机动车辆事故的高能量创伤导致大多数男性胫骨近端骨折，但是大多数女性骨折是由诸如在行走或骑自行车期间跌倒的低能量损伤机制引起的。低能量损伤通常导致单侧凹陷型骨折，而高能量损伤可导致粉碎性骨折，并伴有显著的骨、软组织和神经血管损伤。涉及胫骨平台的骨折可由多向力引起(内侧、外侧或轴向)。指向内侧的力(外翻力矩)通常是典型的“保险杠断裂”(机动车与行人事故) 。更复杂的机制包括两种力的组合，轴向力以及内翻或外翻力。在大多数情况下，剪切力和压缩力都通过股骨髁(内侧或外侧)施加在下面的胫骨平台上。

胫骨近端骨折的分类多年来发生了变化。Schatzker等人（1979年）提出了一种基于前后位片的形态学系统，可区分从简单劈裂骨折到复杂骨折的六种骨折类型（图1)。这种描述性分类已在世界范围内得到认可，并在1990年被AO/OTA用于其综合分类 (图2)。根据Meyers和McKeever.总结，AO/OTA分类区分了三种主要的骨折类型:A、B和C . A组包括关节外骨折以及髁间棘撕脱性骨折。B组包括仅一个胫骨髁的劈裂骨折和凹陷骨折。C组包括胫骨PINGT 的双髁和粉碎性骨折。 

图1. Schatzker胫骨近端骨折分类。（I）外侧胫骨平台楔形纯劈裂骨折。（II）外侧胫骨平台劈裂和塌陷。（III）外侧胫骨平台的单纯塌陷骨折（IV）内侧胫骨平台劈裂或塌陷骨折。（V）胫骨平台外侧和内侧劈裂。（VI）胫骨平台内侧及外侧的骨折合并干骺端骨折。

图2. 胫骨近端骨折的AO/OTA分类。A关节外骨折。A1撕脱骨折。A2简单干骺端骨折。A3复杂干骺端骨折。B部分关节骨折。B1单纯劈裂骨折。B2单纯压缩骨折。41-B3劈裂合并压缩骨折。C完全关节内骨折。C1关节内简单骨折。41-C2关节内简单骨折合并干骺端粉碎。41-C3关节粉碎性骨折。

早在1981年，Moore就认识到需要特别注意骨折受伤机制和伴随的损伤，如神经血管和韧带损伤，尤其是骨折脱位。这种方法包括对损伤模式更三维的理解（图3）。

图3.胫骨近端骨折的Moore分型。（1）冠状面劈裂骨折。（2）全髁骨折。（3）胫骨平台缘撕脱骨折。（4） 胫骨平台边缘压缩骨折。（5） 四部分骨折。

I型描述了冠状面劈裂骨折，通常会合并前交叉韧带（ACL）损伤。

II型骨折将内侧（IIa）或外侧（IIb）胫骨平台骨折分开，骨折线呈斜行，骨折块常包含髁间棘。

III型总结了关节囊撕脱骨折（胫骨外侧缘骨折、Segond骨折或髁间棘撕脱骨折）。这种骨折类型通常与前交叉韧带断裂有关。

IV型描述了胫骨边缘压缩骨折，包括韧带断裂。

V型描述了粉碎性骨折，包括胫骨髁间棘撕脱性骨折。在这种情况下，附着的交叉韧带的连续性通常可能是完整的。

Tscherne等人在1984年引入新分类时，结合了Schatzker和Moore分类的要素。他们的系统区分平台骨折、骨折脱位和粉碎性骨折。胫骨平台骨折通常由轴向创伤引起，并且由于外侧骨密度较低，外侧平台比内侧平台更容易受到影响。在胫骨平台骨折中，分类分为劈裂（P1）、塌陷（P2）、劈裂合并塌陷（P3）和双髁骨折（P4）。它们通常见于骨质疏松性骨骼中，并且由于人口老龄化，将来可能会更频繁地发生。骨折位错是由旋转运动和剪切引起的。这些骨折通常与股骨-胫骨复合体的韧带损伤有关。粉碎性骨折（C）大多源于高能量创伤冲击并可导致胫骨平台的严重损伤，包括软组织损伤和骨质流失。

与脊柱和跟骨等其他骨折区域类似，计算机断层扫描导致了基于三维重建的新分类。最近有两个分类引人注目:Luo等的三柱理论，后来由Hoekstra等人修改 (图4）；和Krause等人的10段分型 (图5)。这些模型共享主要基于生理胫骨平台关节线以下轴向CT的三维骨折分析的原理。不同之处在于骨折固定的理念——Luo等人将主要重点放在恢复受影响的稳定性上，而Krause的分类将受损关节面的重建放在关注的中心。

图4. Luo和Hoekstra修改的三柱概念。

Luo等人提出了类似于胸腰椎或髋臼骨折的稳定性理念。根据各柱中至少存在一个单独的骨折块，他们提出了一种在复杂骨折中固定所有三个柱的技术。这个概念后来扩展到零、一或二柱骨折的固定。Hoekstra强调了所谓的后外侧角的特殊作用，侧柱骨折可以延伸到该角。该部分以胫骨平台的中心和腓骨头的前后边缘为界。根据Luo的概念，它属于后柱，但使用万向锁定加压钢板固定，通过（前）外侧入路后外侧角（PLC）也可能得到解决。

图5. Krause等人的10段分型。

相反，Krause等人的10节段分型旨在达到受影响关节面的最佳手术入路。从四个象限开始，他们将胫骨平台分为十个部分，每个象限包括两个部分，加上前中央和后中央部分，用于髁间棘撕脱骨折。作者可以证明，在OTA/AO B型和C型骨折中，后段最常受到影响。然而，即使通过扩展的外科手术方法.通过“骨折内窥镜检查”可以改善可视性，这种方法特别推荐用于后外侧中央段的骨折。

胫骨近端骨折的理想分类尚未找到。OTA/AO和Schatzker的分类得到了世界范围的认可，但是它们没有考虑损伤机制和伴随的损伤。此外，基于前后x线片，他们没有使用计算机断层扫描或磁共振成像提供的额外信息，因此低估了某些骨折类型。最近基于计算机断层扫描的分类试图提高三维理解。除了改善对后部骨折类型的检测，这些分类有助于选择手术入路。

诊断中的一个基本步骤必须是检查和评估开放性或闭合性软组织损伤，根据Tscherne和Oestern文献研究，这是计划进一步治疗策略的关键程序。

对于开放性骨折，根据Gustilo和Anderson的分类也广泛使用。必须特别注意发展中的筋膜室综合征，以及就脱位而言，腘窝区血管和神经血管结构的潜在损害，这需要详细评估和记录神经血管状态。如果胫骨骨折涉及近端腓骨，腓骨神经也可能受到影响。应进行灌注状态和超声记录，尤其是骨折脱位。胫骨近端骨折可能导致骨筋膜室综合征，尤其是当骨折延伸至胫骨干时。可以进行隔室压力的测量；然而，筋膜室综合征基本上是一种需要立即对小腿所有筋膜室进行减压的临床诊断。

膝关节和小腿近端的正位和侧位的常规放射学(x射线)通常可以立即评估潜在的骨折类型。然而，计算机断层扫描提供了最详细的骨折各方面的说明，因此应该用于更复杂的骨折。此外，二维(2D)和三维(3D)重建提高了分类的可靠性并有助于任何治疗程序的计划。

在怀疑有动脉损伤的膝关节脱位或踝臂指数(ABI)小于0.9的情况下，必须进行(CT)血管造影，Howells等人的文献研究提示：因为即使是脉搏正常的患者也有约9%的病例显示有内膜损伤。

在传统的x射线中，识别韧带损伤中几乎没有移位的骨折碎片可能是困难的。在这种情况下，MRI(磁共振成像)是有帮助的。核磁共振成像能够识别带有无分离移位的撞击区(“骨挫伤”，代表软骨层下的水肿)。它还允许评估关节内和关节外软组织结构的完整性，例如:半月板、十字韧带和侧副韧带。在有疑问的情况下，MRI拓宽了诊断范围，因为在初始阶段，从临床角度评估膝关节的稳定性几乎是不可能的。此外，还显示出增加了观察者之间对胫骨平台骨折的骨折分类和手术治疗的一致意见。

然而，即使是平片也能对软组织损伤的诊断做出有价值的贡献。平片上测得的外侧平台的加宽和凹陷与MRI上检测到的软组织损伤的发生率相关。Gardner等人发现，当与损伤前关节线平面相比最大关节凹陷点大于6 mm或变宽位移（使用外侧股骨髁作为参考）大于5 mm时，83%的骨折合并发生外侧半月板损伤。报道的关节囊和半月板损伤的发生率随着骨折块位移的增加而接近30%。使用多层探测器计算机断层扫描（MDCT）测量凹陷和加宽，可以更精确地估计软组织损伤的可能性。外侧平台每加宽1.0 mm，外侧半月板和腓骨副韧带损伤的风险分别上升40%和32%。

总之，除了常规x线检查外，CT扫描是评估包括关节凹陷在内的骨损伤的标准。它以高灵敏度和特异性描述骨撕脱伤，并能以高阴性预测值排除韧带损伤。MRI是评估与胫骨平台骨折相关的软组织损伤的标准，如半月板、韧带或软骨损伤。由于外侧胫骨平台骨折患者并发半月板和韧带损伤的发生率较高，Kolb及其同事建议对这些患者进行MRI检查。

胫骨近端骨折的治疗有三个目标:

任何治疗策略都取决于骨折的类型和附带的软组织损伤。就手术计划和进入而言，必须首先获得稳定的软组织环境。为此，强烈的肿胀和挫伤应采用固定和减轻充血的措施进行治疗，如抬高和淋巴排水泵。必须注意骨筋膜室综合征的可能性，这需要早期诊断和治疗。应迅速决定对所有胫骨骨间室进行减压。

高度不稳定骨折可能需要临时外固定以提供正常的解剖结构和胫骨近端减压。特别推荐在高能量创伤冲击和多发性创伤中，按照“span-scan-plan”的做法，第一步是使用单侧碳纤维外固定系统（“span”）进行外部固定，该系统允许对骨折进行放射检查，并改善放射成像的解释，同时避免在后期手术方法的区域设置螺钉。在使用MDCT或MRI（“扫描”）成像后，确定的手术策略（时机、方法）主要由伴随的软组织损伤和骨折特征（“计划”）。开放性骨折需要清创和灌洗。然而，通常在48小时后需要进行第二次检查。如果损伤影响了伸膝装置（即胫骨结节骨折、髌腱断裂），则在第一次手术中需要重建这些结构。即使应用了外固定器，伸展装置的不充分恢复也可能导致复位的二次丢失。

保守治疗方法对单个非脱位型骨折是可行的。如上所述，关于关节脱位和关节间隙的可接受程度还没有达成共识。通常小于2毫米的关节面塌陷或小于5毫米的移位被认为是可以容忍的。

几乎无移位的胫骨边缘碎片（后内侧或前外侧边缘碎片，Segond骨折）是保守治疗的指征。然而，这些骨折通常伴有韧带损伤，可能诊断不足，必须进行评估。初始诊断检查的特点是仅对膝关节胫骨进行有限的临床检查（疼痛、脱位风险），并需要进一步的诊断工作，如MRI成像。交叉韧带或副韧带缺损等损伤应首先或二期进行重建，这取决于各自的适应症和合并损伤（参考病例1，图6）。

图6. 病例1，54岁男性患者，摩托车事故。AP射线照片（A）和冠状CT重建（B）Moore III型内侧撕脱骨折，MRI射线照片（C）显示伴随的前交叉韧带断裂。

2.3.2关节镜复位和内固定术（ARIF）

关节镜辅助手术适用于非脱位或几乎未脱位的劈裂骨折、关节中部或后部塌陷（例如AO A1、B1-3、Schatzker I、II、III，参考病例 2，图7）和髁间棘撕脱性骨折。

图7.病例2，65岁女性患者，家庭环境中低能量胫骨胫骨平台骨折。（Schatzker IIIa，AO 41-B2，零柱，前外侧中央段），轴向CT切面所示（A）、冠状（B）和矢状（C）。

通常认为关节镜辅助的骨接合术优于开放手术出于某些原因:

1. 用于关节镜检查的小关节切口可经行复位和内固定，对周围软组织的附带损伤较小，因此软组织并发症较少。较低的发病率允许更早的术后康复和活动。与开放手术相比，住院治疗和术后关节纤维化的发生率可以降低。

2. 相比于2D荧光透视法只能检测5 mm及以上的分离移位，关节镜的可视化允许关节表面的精确评估和精确分期（参考病例2）图8。

3. 此外，伴随的关节外和关节内缺损（即十字韧带、半月板）可在同一疗程中治疗（例如半月板再固定）。

图8.病例2，关节镜前视图（A)和之后(B）复位，用顶棒复位的荧光镜视图（C）然后进行同种异体骨植骨和内固定，如AP（D）和侧位（E）影像学资料。

现有文献对这些优势存在争议。包括schatzker I–III型骨折在内的研究发现，与ORIF相比，ARIF在上述优势方面具有同等或更好的效果，如并发症，缩短住院时间，感染率更低，更好的功能（KSS评分）和放射学结果（(Rasmussen放射学评分。在一项包括schatz ker I-IV型骨折的研究中，ARIF在放射学结果（Rasmussen放射学评分）方面也优于ORIF。

关节镜的另一个优点在于治疗关节内软组织损伤。多种软组织损伤，例如半月板和韧带撕裂，在胫骨平台骨折患者中很常见（＞70%），可以利用关节镜进行诊断和治疗。这些创伤性撕裂主要发生在半月板周围，半月板周围是非常适合修复的区域，这有助于OA的长期结果和恢复以前的身体活动。Bennett报道，胫骨平台骨折中有10%至25%合并前交叉韧带撕裂。Abdel-Hamid据报道，胫骨平台骨折患者中后交叉韧带、胫骨或腓骨副韧带和腓骨神经撕裂的发生率在1%至5%之间，两项研究中腘动脉损伤的发生率更低。

特别是半月板和前交叉韧带撕裂在Schatzker IV型骨折中发病率高，而MCL损伤在II型骨折中更常见。然而，II型骨折伴随软组织损伤的发生率最高。这证实了软组织损伤不仅仅出现在非脱位或移位最小的胫骨平台骨折中。如果不治疗，这些可能导致继发性骨关节炎的后期发展，特别是在年轻和活跃的患者中。虽然MRI提供了非侵入性检测这些病变的优势，但关节镜检查提供了关节内情况的详细“实时”印象以及修复或重建受伤软组织结构的机会（如果合适）。即使MRI具有很高的准确性，MRI及其报告中仍有病理遗漏。伴随的损伤如韧带或半月板撕裂可以在一次治疗中进行修复，特别是在保守治疗的非脱位骨折的情况下。前交叉韧带或后交叉韧带撕裂通常在骨质愈合后重新评估；并且如果必要的话，进行处理。

然而，关节镜技术也有其局限性，例如，它不适合复杂的骨折。冲洗液通过骨折裂开或包膜缺损部位的外渗可能导致周围组织严重肿胀，直至医源性筋膜室综合征，尽管这是一种非常罕见的并发症。当使用关节镜治疗胫骨平台骨折时，建议放弃自动关节镜泵。Krause等人描述的所谓“骨折内窥镜检查”方法包括在没有任何流体或流体压力小于30 mmHg的情况下对复杂胫骨平台骨折进行直接关节镜观察和“实时”骨折复位。

2.3.3闭合复位经皮固定术（CRIF）

没有较大骨缺损的简单骨折（即AO 41 B1-B3的劈裂或凹陷骨折）的内固定可通过经皮空心螺钉固定实现（见病例2，图8).根据前一章，如果周围软组织条件允许，最好同时进行关节面的关节镜探查。

随着球囊胫骨成形术的出现，另一种微创技术显示出了良好的早期效果。如同脊柱外科手术中的骨折一样，通过在荧光镜（或关节镜）控制下用不透射线的染料使气囊膨胀来实现复位。与传统的顶棒技术相比，气囊不涉及开窗术。然而，与许多新技术一样，学习过程也很漫长。观察到球囊故障、骨填充物外渗或未能抬高凹陷的关节碎片，需要备用计划。比较胫骨成形术与传统骨折复位方法的随机对照试验的临床研究越来越多。

2.3.4外固定架外固定术

虽然单侧桥接外固定是不稳定骨折分阶段治疗的常用临时工具，但使用Ilizarov环固定器或混合固定器的外固定适用于最终治疗。在高度不稳定的骨折中（例如AO 41 C1-3，Moore V，Schatzker V和VI），需要在股骨远端增加两个带铰链杆的环来桥接膝关节。该技术结合了软组织保护和高稳定性的优点，允许完全承重。

就并发症而言，针道感染是最常见的。它们是表面感染，不需要更换相应的斯氏针。然而，近端斯氏针应根据关节囊解剖结构（软骨下软骨层）置入，以避免针道相关的关节感染。患者的依从性是一个重要的前提条件。最近端的斯氏针与关节线的最小安全距离应为20 mm。放置斯氏针的另一个缺陷是会损伤神经血管结构，尤其是腓神经。

总之，从长远来看，采用外固定治疗的胫骨平台高能量骨折患者具有良好的膝关节功能预后和较低的严重骨关节炎发生率。膝关节外固定架桥接的典型适应症是严重的软组织损伤、韧带损伤、骨质量差和动脉损伤。

2.3.5切开复位内固定术

决定膝关节功能和长期骨关节炎风险的两个因素是:（1）具有正确机械轴的韧带和骨稳定性，以及（2）关节面的重建。当上述侵入性较小的替代方案不适合达到这些主要治疗目标时，应采用ORIF。

然而，正如在创伤骨科手术的其他领域一样，软组织管理是重中之重。即使在轻微外伤的情况下，对周围组织的不小心处理也会导致与伤口愈合、感染和骨折愈合延迟有关的严重并发症。因此，胫骨平台骨折治疗的最新进展意味着采用多种特殊方法进行差异化治疗，适用于任何给定的损伤模式，对周围软组织和骨膜营养的威胁最小。特别是在伴有严重软组织损伤的粉碎性骨折中，应尽可能避免扩大入路。为了达到关节面复位和机械轴恢复的目的，可将有限的关节开放通道与微创闭合复位结合起来，并通过桥接角稳定钢板对干骺端骨折部分进行内固定（见病例3）。图9和和图10。

图9. 病例3，64岁男性患者，因饮酒摔倒，粉碎性三柱骨折延伸至骨干并伴有初始外翻畸形、闭合性软组织损伤II级。正位（A)和侧位(B）视图，轴向CT切面（C)，冠状(D)和矢状(E)重建。

图10. 病例3，粉碎性三柱骨折，桥接外固定器后的x线（通过CT血管造影排除动脉损伤）正位（A)和侧位（B），手术后正位（C)及侧位（D)视图。

近年来，基于CT的三柱概念在Luo等及其衍生分类已被证明有益于术前计划，包括患者的体位、手术方法、植入物类型和同种异体骨的使用。了解损伤机制对于正确选择入路和植入物定位至关重要。

因此，下文将使用该系统对胫骨平台骨折切开复位内固定的常用策略进行概述。

在一、二或三柱骨折中，损伤时膝关节的位置（屈曲/伸展）和外力的方向（内翻/外翻）可通过测量胫骨后倾角（PTSA）和胫骨平台内倾角（MTPA）得出。

2.3.5.1 .零柱损伤

这组压缩骨折（Schatzker III，AO 41 B2）可以在关节镜和/或C臂透视下成功地进行微创治疗（见上文）。当选择ORIF时，最常见的是采用有限的前外侧入路对塌陷的平台碎片通过小窗口撬拨复位。

2.3.5.2 .单柱损伤

2.3.5.2.1.外侧柱损伤    由于这些骨折主要是由伸展时的轴向力和外翻力引起的，骨折固定应支持外侧柱防止继发外翻畸形，标准的前外侧入路适用于这种情况。在纯劈裂骨折中（Schatzker I，AO 41 B1），单独经皮螺钉固定是一种替代选择。在这种情况下，通常两个或更多的螺钉被放置在关节面的正下方，支撑骨折部位。

2.3.5.2.2.内侧柱损伤    孤立的内侧柱骨折通常由伸展时的轴向力和内翻力引起。由于手术入路的选择取决于主要楔形骨折块的位置，内侧柱骨折最好采用前内侧或内侧入路。

2.3.5.2.3.后柱损伤    与内侧和外侧柱骨折不同，罕见的孤立后柱骨折是由于膝关节屈曲时受到轴向力所致。根据轴向CT显示的骨折顶点位置，可能的入路有后内侧入路、直接后侧入路或后外侧。

2.3.5.3 .双柱断裂

2.3.5.3.1.内侧柱合并后柱损伤    这些骨折是由伸展或弯曲时的内翻力引起的，后者导致涉及后柱内侧的更复杂的损伤。根据后柱受累的程度，要么内侧入路（伸展损伤）仍然足够，要么后内侧入路（屈曲损伤）是首选。根据Luo等人的研究，使用扩大的后路手术可以暴露到腓骨头。

2.3.5.3.2.外侧柱合并后柱损伤    这种相对常见的组合是由外翻力引起的。同样，更复杂的损伤通常发生在膝关节屈曲时，通常需要在（前）外侧支撑的基础上增加后外侧支撑。手术入路如Frosch入路在不截骨腓骨头的情况下充分暴露后外侧平台（见病例4，图11, 图12).然而，采用这种方法，后柱的暴露仅限于后外侧区域。Luo和他的同事提出在漂浮体位结合前外侧入路和延长的后侧入路，对术野暴露更加清晰。

图11. 病例4，30岁男性患者，高处坠落。后外侧骨折正位(A)和侧位(B)视图，轴向CT切面（C)，冠状(D)和矢状(E)重建(Schatzker IV，AO 41-B3，Moore型外侧，后外侧2柱骨折，涉及节段:ALL，PLL，PLC，AC，PC)。

图12. 病例4，后外侧骨折，使用frosch方法用两个角稳定钢板板进行ORIF术后正位(A)和侧位(B)x射线片。

2.3.5.3.3.内侧柱合并外侧柱损伤    这种骨折类型通常是由伸膝时的轴向力引起的。传统的前内侧和前外侧入路是内侧和外侧支撑固定的选择方法。

2.3.5.4 .三柱损伤

这种最复杂的骨折类型可能是由作用在膝关节伸展或弯曲时的几种力的组合引起的。治疗原则类似于双柱损伤的治疗，三柱中的每一柱都单独处理(见病例5，图13-15))。在Luo等人更新的三柱固定概念(UTCC)中，作者建议通过测量上述PTSA(内侧和外侧)和MTPA来确定受伤时膝关节的主要作用力和位置。例如，在由负的内侧胫骨平台角表示的主要内翻力作用，由负的后侧胫骨倾斜角表示的屈曲膝关节上的损伤中，作为第一步，所谓的主支撑板应该位于后内侧(=压缩侧)。可能需要额外的小支撑板来解决独立的继发性骨折。对面(张力)侧应使用支撑板稳定，通常作为重建的最后一个步骤。在某些情况下，张力侧会出现额外的韧带断裂或骨撕裂，这可能也需要手术重建。

图13. 病例5，27岁女性患者，假日期间发生摩托车事故。AP显示的三柱骨折(Schatzker VI型，AO 41-C3，Moore V型，三柱骨折正位(A)和侧位(B)x光。首次手术后重建(ORIF采用双钢板固定通过前外侧和内侧入路)，术后正位(C)和侧位(D)x射线以及轴向CT切割(E)，冠状(F)和矢状(G)，显示了一个大的后内侧骨块的仍移位，关节面移位超过5毫米。

图14，病例5，翻修手术后的三柱骨折(先有内侧入路的后内侧延伸，用3.5 mm T形钢板直接复位和固定内侧骨折块)，正位(A)和侧位(B)x射线，冠状(C)和矢状(D)CT重建。

图15. 病例5，三柱骨折，16个月后取出植入物后，关节镜下观察(A)和X线片正位(B)和侧位(C)。

Luo等人的UTCC侧重于机械轴和关节稳定性的重建，而Krause及其同事的10段系统则侧重于关节表面的重建。然而，这些概念并不相互竞争，因为关节面的主要损伤通常位于压缩侧。然而，已经证明仔细观察关节面压缩的位置是有利的，因为一些方法允许对劈楔状骨片进行充分支撑，但不能很好地暴露中心关节段。例如，Luo提出的扩大后入路允许从内侧副韧带的后缘到腓骨头的内缘支撑内侧和后柱，但可以观察到的关节面仅限于平台的边缘。与扩大的前外侧入路相结合可以重建中央关节面（根据Krause等人的说法，前外侧中央、后外侧中央）。

2.3.6.初次全膝关节置换术（TKA）

对于无法进行解剖复位和充分固定的粉碎性骨折老年患者，初次全膝关节置换术被认为是ORIF的可行替代方案。既往存在的症状性骨关节炎是初次关节成形术的另一个指征。

TKA主要优点是通过一次手术，允许患者立即负重并避免将来的手术。相反，ORIF后骨关节炎的发展很容易导致二次或更多次手术。最初，患者需要通过一种或多种“创伤方法”进行至少一次骨折初步固定手术。在有症状的骨关节炎的情况下，必须取出植入物为TKA做准备。只有这样才能进行二次膝关节置换，膝关节功能在统计上比骨关节炎的初次TKA更差。

然而，与股骨颈骨折的半髋关节置换术不同，急性胫骨近端骨折的TKA手术并不简单。由于一个或多个柱的不稳定性，表面置换假体很难适用。大多数原发性TKA患者需要进行关节翻修手术。如果涉及侧副韧带，应选择铰链假体。巨型假体可能是极不稳定骨折的一种选择。为实现主要荷载稳定性，骨折区域有时可能需要增加配件，如加长杆和楔形垫块。因此，骨折后的TKA技术要求高，在失败的情况下没有太多选择。鉴于翻修关节成形术的丰富经验，采用这种治疗策略可以获得良好的临床效果。

虽然关于胫骨近端骨折原发性TKA的文献越来越多，但证据基础仍然很小，数据不适合进行荟萃分析。最近关于这一主题的系统性综述得出结论，不能对一期TKA的使用提出一般性建议。然而，它被认为是对选定患者的一种有用的治疗选择。

2.3.7.手术时机

确定性骨折固定的理想时间受多种因素影响。多发性创伤患者的危及生命的损伤、并发的神经血管损伤、严重的软组织损伤或甚至缺乏合格的团队可能是选择损伤控制策略的论据，首先应用桥接外固定器，然后在改善上述因素后进行明确的重建。虽然早期明确护理适用于低能量骨折，许多作者建议在高能情况下采用分阶段方案。然而，报告的损伤机制本身并不是选择策略的安全指标，因为复杂的骨折类型和严重的软组织损伤也可能源于低能机制，尤其是在骨质疏松性骨结构和神经损伤的老年患者中。

2.3.8.康复

术后期间的任何康复目标都必须适应每个患者的个体病程，并取决于多种因素:年龄、骨质量、骨折类型和所选的固定方法。依从性和附带损伤也决定了术后病程和活动速度。就患者年龄而言，老年患者应获得牢固的接骨术以进行早期康复，因为下肢的部分负荷通常难以实现。年龄超过40岁的患者恢复明显较慢。

决定何时以及如何增加手术胫骨的负重可能取决于影像学随访评估。对于由CRIF、ORIF或ARIF治疗的胫骨平台骨折，通常建议部分或不负重超过10至12周，而初次关节成形术或环形固定器治疗通常允许完全负重。然而，最近的研究可能会改变治疗方案，减少对负重的严格限制，因为它们显示了早期活动而不增加并发症发生率的优势。

为了避免长时间固定的后果，如关节软骨营养不良或关节纤维化，被动术后锻炼（即连续术后运动，CPM单位）是必要的。

需要药物预防深静脉血栓形成，直到至少可以承重20千克。

2.4.1早期

胫骨平台骨折后的骨筋膜室综合征仅作为病例报告被描述为一种相对罕见的并发症。在Chang及其同事的一项回顾性分析中，骨筋膜室综合征的总发病率为10.3%。高能量创伤（Schatzker的IV型、V型和VI型）与较高的骨筋膜室综合征发生率相关（VI型为30.4%）。

在对切开复位治疗的移位胫骨平台骨折的回顾性分析中，感染率为14%至87%。Young等人发现，术后感染的患者平均需要五次后续手术。

深静脉血栓形成和肺栓塞是创伤后的严重并发症。在没有预防的情况下，通过充分的静脉造影研究发现58%的下肢深静脉血栓形成。必须考虑其他风险因素，如年龄、性别、血管疾病、病史中的血栓形成或凝血功能障碍。建议尽早开始预防，早期活动和低分子肝素等物理和药物治疗均可降低这种并发症的风险。

2.4.2.远期

根据放射学固定失败的严格定义，大多数老年患者（60岁以上）的固定失败率高达31%。根据Ali等人的研究，复位丧失与以下因素有关:年龄超过60岁、过早负重、术前移位、骨折碎片和严重骨质疏松症。

胫骨平台骨折后的主要并发症是继发性膝关节骨关节炎的发展。它是由偏离机械轴和关节面重建不当引起的。

如上所述，单独的关节不协调似乎在胫骨平台中具有相对较好的耐受性。一个主要的风险因素似乎是由于胫骨平台高度降低引起的“假性松弛”。

尽管进行了仔细的骨折复位和固定，但残留症状很常见，其范围可能从轻度疼痛到创伤后骨关节炎的渐进性疼痛。

胫骨平台骨折后创伤后骨关节炎的发病率尚未确定，因为很少有长期研究发表。据报道，胫骨平台骨折后发生继发性骨关节炎的比例为31%至44%。在骨折手术中切除半月板后继发性骨关节炎的发生率（74%）明显高于保留半月板（无论是修复的还是完整的）。随着患者年龄的增长，骨关节炎的发病率略有增加。

虽然可以实现解剖复位，但严重的关节骨关节炎可能与最初的关节软骨损伤有关。

发展为中度至重度骨关节炎的另一个重要变量是机械轴排成角超过5°（27%的患者），这些发现加强了对正确重建机械轴的需求。因此，校正下肢的承重轴线可能是有益的。如果关节在外伤前出现退行性改变，并且术后保守治疗失败，则需要进行全膝关节置换。然而，胫骨平台骨折后的膝关节成形术由于骨破坏、轴线偏离和韧带不足而显示出劣于初次植入关节的结果。

胫骨平台骨折时患有骨质疏松症和骨关节炎的老年患者可能受益于初次全膝关节置换术（TKR）。虽然由于原发性骨关节炎导致并发症的风险高于TKR手术后的风险，但低于由于创伤后骨关节炎导致的继发性TKR手术后的风险。

胫骨平台的畸形愈合或不愈合可能是由于长期软组织创伤、对骨膜的医源性或创伤性伤害、感染、不稳定的固定和未处理的大骨缺损造成的。精确的术前计划和稳定的接骨固定将降低这些并发症的发生率。

低能量平台骨折后很少出现骨不连。由于胫骨近端丰富的血液供应、较大的横截面积和松质骨存量。在4%的严重骨折病例中观察到这种并发症(主要是AO 41 C型)。它们的真实发病率未知。关于胫骨平台骨不连治疗方案的报道很少。在Toro-Arbelaez的一份报告中，采用骨不连修复手术的标准原则，通过细致的解剖关节复位、坚固的内固定和植骨治疗，5例关节内骨不连愈合。

2.5结果和预后

由于胫骨平台骨折在各种骨折类型、患者人口统计学特征、骨量质量和伴随损伤方面存在差异，因此目前没有文献做术后统一的预测。

2.5.1.人口特征

患者年龄≥60岁。在这些患者中，胫骨平台骨折后通常会出现退行性改变和一般的功能结果。其他文献中作者发现年龄对结果没有影响。

2.5.2.功能结果

胫骨平台骨折后运动和肌肉功能明显受损。Gaston等人得出结论，大多数患者在受伤后一年仍未完全康复。据报道，术后1年时出现残余屈曲挛缩，40岁以上的患者恢复明显较慢。

通过分析手术治疗胫骨平台骨折的长期功能和放射学结果，Rademakers及其同事报告了平均14年后的平均膝关节活动范围（ROM）为135度，与患者年龄无关。与双髁骨折相比，单髁骨折显示出具有统计学意义的更好的功能结果。

胫骨近端骨折的现代治疗建立在精确成像的基础上。传统的射线照相术作为一种简单的技术仍然是有用的，它提供了良好的概览，并且可以重复几次进行随访。然而，计算机断层扫描是骨折固定分类和计划的诊断金标准。稳步的技术进步和计算机断层扫描的日益普及使人们对胫骨近端骨折的三维性质有了更好的了解，由此产生了新的分类和基于此的治疗原则。特别值得注意的是Luo等人的三柱理论和Krause及其同事的10段分类法。此外，当怀疑血管损伤时，CT可以很容易地由血管造影来补充。MRI是诊断软骨和韧带损伤的一种有价值的补充。

胫骨近端骨折的治疗选择范围从保守治疗到使用巨大假体的初次关节成形术。这种治疗可能缺乏文献证据，但也反映了胫骨近端损伤模式的多样性。此外，靠近膝关节复杂的韧带结构和大型神经血管结构的浅表位置导致各种损伤。除了损伤的类型之外，每个患者的需求也明显不同。上述因素的结合需要广泛的治疗选择组合。

多重受伤的病人和严重软组织损伤的病人需要一种损伤控制策略，优先考虑危及生命和肢体的损伤。在这些情况下，手术应旨在恢复机械轴和实现骨折愈合，同时避免对受损软组织的二次损伤。在这种情况下，人们应该记住高度稳定的复位比关节面的完美重建更重要。这组患者也可能受益于作为确定性治疗的外固定。

患者越年轻、越健康，外科医生就越应该致力于机械轴和关节面的完美重建，这可能是ORIF所能达到的最佳效果。通过适用于各种损伤的特定方法，只要有可能，微创技术如CRIF和ARIF应该单独使用或与ORIF联合使用。关节镜下复位和内固定(ARIF)结合了可视控制复位下关节面的优点和韧带和软骨伴随损伤的直接可视化的治疗。

老年患者胫骨近端骨折的治疗仍然存在争议。虽然众所周知，老年患者受益于早期明确的治疗，使他们能够尽快实现完全负重，但实现这一目标的最佳治疗仍然不清楚。初次关节成形术有助于避免骨质疏松骨的固定失败和症状性骨关节炎的二次关节置换的缺点，但它在技术上具有挑战性，并且在失败的情况下不能提供许多选择。初次关节成形术的支持者强调随着年龄的增长创伤后骨关节炎的风险增加，以及避免了二次手术的风险。然而，虽然胫骨近端骨折后创伤后骨关节炎的影像学征象是常见的，但导致全膝关节置换术的症状性骨关节炎仍然是罕见的事件。尽管早期文献中非常低的TKA转换率可能是由于当时对翻修膝关节成形术的经验有限，甚至最近的研究报告在5-10年的随访中转化率低于10%。虽然风险被认为随着年龄的增长而增加，但老年患者在胫骨平台骨折，Oladeji等人研究了胫骨近端骨折切开复位内固定术后与年龄相关的差异，发现TKA的转换率没有差异。此外，老年患者和年轻患者的临床结果没有差异。Maseda等人在他们的前瞻性研究中得出了类似的结论。比较年龄小于65岁和大于65岁的患者，他们发现12个月时关节成形术的功能结果、并发症发生率和转换率没有差异。

胫骨近端骨折的治疗是不断发展的，影响着诊断和治疗。CT和MRI诊断越来越重要，因此应特别强调对伴随损伤和骨折类型的更多关注。这种发展也反映在新的分类和具体的手术方法的演变。与此同时，人们正努力以尽可能小的侵入性恢复平整的关节表面和韧带及骨的稳定性。除了侵入性较小之外，关节镜手术允许精确复位关节内骨折线并在同一时间治疗伴随的损伤。

参考文献：略。