经皮椎间孔镜椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是治疗腰椎间盘突出症的一项新的微创技术。与传统开放式椎间盘切除术相比，PTED 拥有创伤小、出血少、术后康复快、疤痕小等优点。但 PTED 的学习曲线陡峭，较开放式椎间盘切除技术（open microdiscectomy，OM）更难掌握。良好的培训和实际指导有助于克服许多困难，从而为腰椎间盘突出症患者提供安全有效的手术治疗。现根据 Gadjradj PS 等新近发布在 Clinical Spine Surgery 的文献详细讲解手术步骤。
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适应征
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禁忌征
峡部裂性腰椎滑脱或严重的先天性腰椎管狭窄。
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器械准备
主要包括：可透射线的手术台、C 臂机、Wilson 体位架、电视监视器、安全钻（4～9 mm）（图 1）、带工作通道的内镜系统、导丝和 Tom Shidi 针。
图 1 PTED 手术器械
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体位
俯卧位或侧卧位，各有所长。
俯卧位：减少患者在术中的活动使摆放更稳定，而且脊柱外科医生通常更加熟悉俯卧位的解剖结构（本文以俯卧位为例）（图 2）。需要注意的是要准确摆放患者体位以便术中透视时可以获得标准前后位和侧位透视片，从而避免器械置入位置不佳。
图 2 患者俯卧于 Wilson 脊柱架上
侧卧位：术中可以进行直腿抬高试验；硬脊膜在重力作用下可向对侧偏移，从而可能获得更大的安全区域；侧卧位腹压较低，可能减少术中出血。
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麻醉
局部麻醉。镇静剂一般选用右旋美托咪定或异丙酚和瑞芬太尼的混合液，剂量应控制在患者仍能对神经根刺激产生反应为宜。由于手术在局部麻醉下进行，因此无法进行术中神经功能监测。术者在操作接近神经根时可以通过患者的反应获得直接反馈。
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具体手术步骤如下
第一步：标记
通过 C 臂机透视以克氏针确定椎间盘突出节段并标记穿刺方向。穿刺方向由头外侧斜向尾内侧，在正（前后）位上 L5/S1 与上关节突（superior articular processes，SAP）呈约 40～50°，L4/L5 和 L3/L4 则分别呈约 30～40°和 25～30°（图 3,4）。此外，也可作一条连接 SAP 尖和上终板中点的直线（图 5）。
图 3 体表标记
图 4 克氏针标记 L5/S1 节段的 C 臂透视影像
图 5 连接 SAP 尖和上终板中点的直线
第二步：切口
L5/S1 节段的皮肤切口在距后正中线 12 cm 处，L4/L5 或 L3/L4 节段为 10 cm，而 L2/L3 节段则为 8 cm。
第三步：置入导丝
穿刺点以 1% 利多卡因 2～3 mL 行局部麻醉，然后穿入 18 G 穿刺针并以 1% 利多卡因 8～10 mL 麻醉穿刺路径。在侧位片上，穿刺针与头尾方向呈 55～65°角；在正位片和轴面观（C 臂无法获得该平面影像）应与后前方向呈 30～40°角。
穿刺针尖到达上关节突后，用 1% 利多卡因 2～3 mL 麻醉关节面（注意利多卡因不要给的太多，否则很可能麻醉神经根，使患者对神经根刺激失去反应）。通过穿刺针置入导丝并移去穿刺针。随后以空心锥形套管将手术入路逐级扩大至 8 mm。（图 6,7）
图 6 以 18 G 穿刺针于 L5/S1 节段穿刺并置入导丝
图 7 以空心锥形套管于 L5/S1 节段将手术入路逐级扩大
操作中须注意避免折弯或意外取出导丝，否则会明显增加手术时间。
第四步：置入 Tom Shidi 针
将空心的 Tom Shidi 针通过导丝放置至 SAP 顶部并移去导丝，将尖锐的 Tom Shidi 针小心朝向尾侧敲至 Kambin 区直至内侧椎弓根线，根据敲击声的变化判断是否到位。然后将此尖头针更换为钝头针并继续置入椎管，朝向椎间盘突出的部位。更换导丝并移去 Tom Shidi 针。
第五步：以安全钻扩张通道
首先经导丝置入直径 4 mm 的一次性空心钻扩大神经孔，此过程应注意不可弯曲导丝。根据患者自身及解剖学特点将神经孔扩大至 8 或 9 mm，必要时以 6～9 mm 的安全钻调整通道。安全钻应按逆时针方向钻入以免损伤软组织。
第六步：置入工作套管及内镜
置入 7 mm 锥形杆及工作套管，使其尖端朝向后纵韧带以避免刺激神经根。将带生理盐水泵的内镜与冲洗管道连接备用。
第七步：神经根减压
置入内镜后，以咬骨钳清除所有破碎的椎间盘组织。通过调节灌注速度有助于止血，必要时可以用双极电凝来止血。在屏幕上方可见到关节突，其后方可以找到神经根，屏幕下方为后纵韧带，黄色组织为椎间盘。
以咬骨钳缓慢移除突出的椎间盘组织，当椎间盘组织过大时，可连同内镜一起拿出。移除神经根周围的组织可能会诱发放射痛，尤其是在神经孔狭窄时，此时需要缓慢地逐步移除椎间盘组织。（图 8）
图 8 经工作通道置入内镜的外观，小图为内镜视野，可见椎间盘组织碎片
当见到神经根随心跳出现震动，并且移除的椎间盘组织量与 MRI 所见相当时，即认为减压已充分。（若难以辨别神经根，可根据硬膜外腔的博动与移除的椎间盘组织量进行判断）（图 9）。
图 9 减压完成
第八步：缝合
在移除工作套管之前，可在神经根周围区域使用适量糖皮质激素以缓解疼痛，但这种做法尚存在争议。移除工作套管后，以可吸收线行皮内缝合关闭伤口。
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术后处理
术后两小时如患者无并发症出现，则可开始活动甚至出院。部分患者可能出现臀部周围麻木或腰痛。通常可在术后 6 周时进行常规门诊复查，无需使用支具保护。
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并发症
硬脊膜破裂：硬脊膜意外损伤可能导致术后体位性头痛、恶心、呕吐、畏光和腰痛等。保守治疗通常可有效缓解症状，必要时可留院观察。
神经损伤：神经根及背根神经节损伤，可能导致术后感觉异常。因手术在局麻下进行，这种情况通常不会发生。如术中患者出现持续性腿痛，则需要调整工作通道，如果无法调整，则可能需要转变为开放性手术。
切口感染：一般口服抗生素即可治愈。
短暂性麻痹：多由局部麻醉所致，通常术后短期内可自行缓解。
术后出血：PTED 术中出血很少（<1-5 mL），故术后出血少见。若出现导致下肢放射性疼痛的大出血（>500 mL）需要立即手术清除血肿。
参考文献
Clin Spine Surg. 2016 Nov;29(9):368-371.
致谢
感谢南通大学附属医院的陈晓庆博士提供部分图片
本文作者：陆轩
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