胫骨远端髓内钉，你到底能固定到多远？
胫骨远端1/3的骨不连越来越多，很多都是由钢板固定所引起。一些轻度的开放骨折我们不敢放钢板，但可以应用髓内钉；对于一些软组织不好的患者我们不敢切开，但可以应用髓内钉；对于极度粉碎的骨折，应用髓内钉治疗可能更好。
髓内钉想固定又十分困难，如何固定好一个胫骨远端呢？到底术中有什么技巧呢？
如果你想固定胫骨远端，你应用髓内钉肯定不希望这样……
你的确能固定到那么远，但是到底你应该这样固定吗？最近讨论最多的是，可以固定到骨折线关节面4cm的位置。
术前计划：
测量到底有多远
骨折粉碎的程度
软组织损伤情况
是否涉及到关节？
腓骨怎么样？
踝关节稳定吗？
你所应用的哪种髓内钉？远端能固定几个？
注意小心张英泽骨折，中下段胫骨骨折常合并后踝骨折
同时注意，胫骨远端骨折，如果合并腓骨骨折，那么你应该知道髓内钉治疗时，腓骨骨折是造成胫骨骨不连的重要影响因素。
1、骨折的复位：
对于胫骨骨折我们也可以采用临时克氏针牵引复位后来植入髓内钉，一个在胫骨的中后端不要影响进针点，一个在距骨处。
我们看一个 病例，这是一个比较远端的胫骨骨折
我们采取一个外架临时复位，近端远端个植入一个schantz钉。两个钉平行与骨的关节面平行，通过调节这两个针来进行骨折的复位。
如果复位可以接受的话，需要注意几个要点：
在关节面附近一定要有固定的螺钉
将你的导针在正位和侧位都要居中，要不然容易引起内外翻
进针点一定要选择正确
2、最佳理想的髓内钉位置，前后左右都在中心位置
术后
对于张英泽骨折，有的髓内钉植入后会引起后踝的骨折线增大，可以预先植入一枚拉力螺钉。
对于这个骨折线，我们预先从前到后植入两个拉力螺钉，然后就可以较好的植入髓内钉了，注意髓内钉的远端一定要在中心，要不然容易引起远端的内外翻。
3、远端最少进行3枚锁定，来进行多平面的锁定增加髓内钉的稳定性
越是粉碎的骨折越适合髓内钉
如果以上的复位和固定仍然存在复位不满意的时候，你应该怎么办呢？
固定腓骨：固定腓骨可以很大程度上帮助你进行骨折的复位
经皮钳加、临时克氏针固定
微创小钢板辅助复位
但是固定之前你首先要明白一个问题，这个骨折到底是胫腓骨骨折还是一个踝关节骨折？一般在关节面8cm以上可以算作不涉及。
术中进行旋转实验可以用来检测踝关节的稳定性，固定腓骨也可以很好地帮你矫正下肢的力线。
最后实在不行我们可以应用微创小钢板但皮质螺钉辅助复位
一般小钢板不用取出。
髓内钉的最最后一招，最关键一招：阻挡钉技术，可以用螺钉或者最简单的2.0导针就可以应用，还是那个原则，放在骨折相对位移的方向。
这个导针有向前的趋势，就在前方置放一个阻挡导针
正位导针有向外侧移的趋势，就在外侧放一个导针
记得置放导针后再进行一次扩髓，不要把导针搅断了。在远端的时候，都是松质骨，
直接把扩髓钻插入远端就可以了，不要再高速旋转了。
导针的囚笼技术，左右都有，最终植入髓内钉
胫骨远端髓内钉不易掌握，但可能有的时候是比较好的选择，作为不常用的秘籍保留
技多不压身。
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 发表国际sci论文10余篇。
个人公众号：骨秘籍
