骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF )是骨质疏松症 (osteoporosis,OP)常见、严重的并发症之一。在治疗OVCF 时,既要重视骨折的治疗,也不能忽视骨折的原发病一OP 的治疗。OP 是以骨量低下、骨强度降低、骨微结构破坏、骨脆性升高、易骨折为特征的全身骨骼系统性疾病,此定义包含了骨密度( bone mineral density,BMD)及骨质量两方面,其中骨质量除了骨微结构的质量,还包括了骨转换(高能、低能),骨累积损伤和骨矿化等。一旦明确诊断OVCF,应立即开展对患者的OP 健康教育，完善OP相关检查,制定规范的、个体化的抗OP 长期治疗方案。在缓解患者疼痛，恢复患者日常活动，提高患者生活质量的同时，改善患者BMD，降低再骨折风险。
一
OVCF患者围手术期处理
（一）原发OP检查与评估
1.BMD：目前国际公认的BMD检查方法为：双能X线吸收法(DXA)，参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定T值≥-1.0SD属正常；-2.5SD<T值<-1.0SD为骨量低下或骨量减少；T值≤2.5SD为OP。其他检查BMD的方式有：光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)、超声检测等，上述检査法目前暂未制定诊断OP的标准。DXA常见检查部位为腰椎(L1-4)和股骨颈，其精确性受局部骨组织增生、软组织钙化、患者体位、仪器精准度及检查者操作规范等影响，因此诊断仍需结合临床情况全面分析。
2.骨转换生化标志物：骨转换生化标志物是在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细胞产生、释放的蛋白质或基质降解产物，分为骨形成和骨吸收标志物。测定骨转换标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估，为了解患者OP病程进展，指导用药及疗效评定提供客观依据。国际OP基金会(IOF)推荐Ⅰ型原胶原C-端前肽和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽这两个敏感性相对较好的骨转换生化标志物。血清I型胶原交联C-末端肽为骨吸收标志物，该指标高于正常值范围，则提示为高骨转换型OP，临床多见于即绝经后OP患者，治疗上可选用抑制骨吸收为主的药物，其中 Melton等研究提示，高转换型OP是导致骨折的独立危险因素；I型原胶原C-端前肽为骨形成标志物，如该指标低于正常值范围，则提示低骨转换型OP，临床上多见于老年性OP患者，治疗上首选促进骨形成类药物。骨转换标志物可在治疗干预后1~3个月内发生明显变化，测量其变化，可了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的治疗效果，有利于监测疗效，增加治疗的依从性。
(二)术前宣教
人们对OP认识不足是导致其诊疗率低、预防椎体骨折措施落实不到位的重要原因。因此，术前对患者及家属进行健康教育尤为必要，宣教内容应包括：OP的特点及发生的高危因素、正确认识微创手术、积极规范的抗OP治疗及预防再次骨折的重要性等。OP发生的高危因素包括遗传、内分泌、基础疾病、药物及生活方式等，需重点告知患者不良的生活方式如吸烟、过量饮酒、饮料、咖啡、长期缺乏运动、低钙摄入、维生素D缺乏等可加重病情进展；OP一旦发生，在不进行药物治疗干预的情况下，很难阻止病程进展；经皮椎体后凸成形术( percutaneous kyphoplasty，PKP)和经皮椎体成形术( percutaneous vertebroplasty，PVP)能帮助患者缓解疼痛，早日恢复生活自理能力，但该手术仅能治疗骨折椎体，对全身OP无治疗作用；规范的抗OP治疗需根据患者OP类型、骨转换高/低及全身情况和激素水平等，制定个体化的抗OP长期治疗方案；OVCF患者常伴有程度较重的OP，摔倒后易并发骨折，而骨折后常需长期卧床，加快骨量的丢失，导致OP进一步加重，因此预防捧倒应为患者关注的重点。
(三)药物治疗
重视围手术期OVCF患者抗OP治疗。围手术期患者一般疼痛症状明显，骨吸收增强、卧床及制动等因素将导致骨量丢失加快，宜选用抑制破骨类药物治疗。临床上常用的抑制破骨类药物有：降钙素类及双磷酸盐类。其中降钙素抑制破骨细胞作用明显，同时具有多重镇痛机制，早期应用，能改善或阻止患者急性骨丢失，同时起到一定的止痛效果，可作为急性OVCF治疗的首选，临床上推荐使用剂量为：每日50U或隔日100U，皮下或肌内注射，建议短期应用(不超过3个月)。绝经后严重OP患者或低骨转换型OP患者可选用甲状旁腺素( parathyroid hormone,PTH)类药物。低骨转换型OP患者慎用骨吸收抑制剂。对于不适合或不能接受上述药物的患者可酌情选用雌激素、选择性雌激索受体调节剂( SERMs)及维生素K2等。
二
出院后抗OP治疗
(一)改变生活方式
采取健康的生活方式，戒烟、减少饮酒，避免大量饮用咖啡和碳酸饮料，增加牛奶、鱼虾、坚果类在饮食中占比，摄入高钙、低盐和含适量蛋白质的食物。尽量免使用影响骨代谢的药物。如因皮肤病、免疫系统疾病等长期使用激素，或老年人胃部疾病长期应用抑酸药等，均对骨骼健康产生不利影响。
(二)体育锻炼
对于OVCF患者，卧床可减少骨折的疼痛，但是长期卧床会导致快速的骨丢失，加速OP的进程。PKP/PVP可以迅速缓解疼痛，即刻恢复脊柱负重能力，可在医师指导下早期开始适量的活动和锻炼。适量的锻炼能够减少肌肉萎缩、增强肌肉力量、改善骨骼血液循环、促进骨折愈合、维持和提高BMD、延缓骨量丢失、减少再发骨折。特别是在户外阳光下活动，还可增强维生素D的吸收与合成，有利于肠道内钙的吸收与利用，促进骨转换平衡。发生OVCF的人群应避免激烈的运动，量力而为。步行、慢跑等负重运动有助于保持强壮的骨骼，打太极拳跳舞、骑自行车、游泳等运动有助于増强身体灵活性，提高预防跌倒的平衡能力。
(三)预防再次跌倒
量然OVCF患者大多无明显外伤史或仅轻微外伤，但该类患者骨强度很低，肌力和平衡性较差，在OVCF得到治疗后，日常生活仍需加强管理，预防跌倒所致的OVCF和其他OP类骨折的发生。老年人跌倒常由多种因素合并所致，如年龄、疾病和环境因素等，危险因素越多，跌倒的风险也越大。预防跌倒的主要措施包括：(1)治疗自身疾病；(2)药物干预，补充维生素D等，提高肌力及平衡能力；(3)适当的体育锻炼；(4)改善外界环境，地面防滑、增加扶手、减少障碍物等；(5)专业的平衡测试和能力训练。
(四)基础补充剂
OVCF患者常是维生素D和钙剂缺乏的高危人群。在骨折围手术期及术后长期治疗过程中，钙剂和维生素D 作为基础补充剂在抗OP 治疗过程中是必需的。我国老年人每日约从饮食中获取钙400mg，每日需额外补充元素钙量500-600 mg，才能达到推荐的每日摄人量1000mg。维生素D能够促进钙的吸收，改善老年人肌力和平衡性,降低骨折风险。成年人推荐剂量为200 U/d(5 ug/d)，老年人推荐剂量为400-800U/d(10-20ug/d)。在治疗OP时，剂量可为800-1200 U。临床应用维生素D及钙剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。
三
抗OP 药物治疗
(一)抑制骨吸收药物
1.双膦酸盐类药物：双膦酸盐类药物为焦磷酸盐的稳定类似物，能抑制破骨细胞功能，降低骨转换，从而促进患者骨量增加，降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折的风险。临床上阿仑膦酸钠和唑来膦酸应用较为广泛。阿仓膦酸钠应空腹用药，以200-300ml白开水送服，服药30min内不要平卧，应保持直立；临床上常用的剂量有10mg/d和70mg/周。后者服用更方便，对消化道刺激小，患者易耐受，唑来磷酸为静脉注射剂，5mg/年，注射时间应<15min，注射液体量应>250ml，一般用药期限为3-5年。静脉给药后，可出现一过性体温升高(<38℃)、骨痛及肌肉疼痛等并发症，一般3d内缓解，症状严重不能耐受者，可给予非甾体类抗炎药处理。双膦酸盐类药物约60%以原形肾脏排泄，故给药前应检测肾功能，对肾功能损害者(肌酐清除率<35ml/min)，应慎用该药或减少剂量。出于安全考虑，建议在使用双麟酸盐类药物期间定期监测血骨转换生化标记物，对于骨吸收标志物过度抑制者和治疗超过3年者要重视该不良反应发生的可能。
2.降钙素：降钙素是一种钙调节激素，主要作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体，通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失，增加骨量。同时降钙素可通过作用于中枢神经受体，升高脑内B-内啡肽，调节神经细胞内钙浓度及抑制炎症组织生成前列腺素等方式缓解疼痛。降钙索可降低脊柱及非脊柱骨折风险，同时提高BMD，总体安全性较好。但近期研究表明，降钙素有增加肿瘤发生的风险，故推荐短期使用。鲑鱼降钙素为注射剂，有10U/支和20U/支两种剂型，肌内注射20U/周。少数患者可有面色潮红、恶心等不良反应，过敏体质者慎用。
3.雌激素：雌激素类药物抗OP作用，主要是通过抑制破骨细胞来实现,临床上常用的治疗方法有:雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法。女性健康倡导研究证实绝经后妇女接受雌激素治疗5 年,能不同程度降低椎体及非椎体骨折，同时增加其BMD，但治疗期间可增加乳腺癌、心脑血管不良事件及老年痴呆等的发生率。绝经后妇女合理使用雌激素类药物预防OP总体是安全有效的。使用雌激素类药物前，应严格把握适应证及禁忌症，患者应进行全面体检，排除雌激素依赖性肿瘤、子宫肌瘤等使用禁忌，充分告知患者利弊，保证利大于弊。建议使用对象与原则：绝经10年内或<60岁具有完整子宫妇女，最低有效剂量开始，定期随访和安全性监测(尤其对子宫与乳房)。
4. SERMs：SERMs能特异性与破骨细胞上雌激素受体相结合，表现出雌激素样活性，抑制破骨细胞活性，减低骨转换。与雌激素作用特点不同的是，其可在乳腺和子宫中表现为抗雌激素活性，因而不会刺激乳腺和子宫，是预防和治疗绝经后OP的有效药物。国内上市药物有雷洛昔芬。雷洛昔芬治疗绝经后OP总体安全有效。但其可增加静脉血栓的危险，增加血管舒缩异常(潮热)，因此对有静脉栓塞病史、血栓高发倾向(长期卧床、肢体制动)以及围绝经期潮热症状严重妇女不宜使用。
(二)促进骨形成药物
PTH：PTH又对骨代谢的调节能力表现出双重性，间断小剂量可促进骨形成，而持续给药则可引起破骨加快，导致骨质丢失。临床士使用的PTH类药物为重组人PTH1-34即特立帕肽，皮下注射20ug/d，治疗期不宜超过2年。临床目前主要用于低骨转换型及绝经后严重OP的治疗。Neer等通过对1637例绝经后伴有脊椎骨折的女性连续观察21个月发现，特立帕肽组能显著降低椎体及非椎体新发骨折的风险，同时提高椎体及股骨颈BMD，不良反应轻微(偶发恶心及头痛)。PTH用药期间需监测血钙以防止高钙血症。有报道证实，PTH可增加小鼠乳腺癌骨转移及骨肉瘤的发病率，临床出于安全考虑，对合并畸形性骨炎、有骨骼放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症的患者,应避免使用。
（三）其他药物
1.维生素D类似物：维生素D类似物可促进骨形成和矿化，增加骨量，增强肌力，提高神经肌肉协同能力,预防跌倒，降低再骨折风险。对于老年OP患者，单纯补充维生素D不能达到预防及治疗OP的目的，而维生素D与钙剂联合使用，对预防原发性OP所致的骨量丢失及降低潜在骨折概率有较好疗效。临床上常见代表药为1，25-二羟维生素D3(骨化三醇)和1a-羟基维生素D3(阿法骨化醇)，前者无需经肝脏羟化，直接具有生物活性。我国抗OP指南中活性维生素D推荐剂量为800-1200U/d，建议与钙剂联合使用，尤其适用于老年性OP、肾功能不全及1a-羟化酶缺乏者。
2.维生素K：维生素K2 为γ-羧化酶的辅酶，对γ-羧基谷氨酸的形成起着重要作用，而γ-羧基谷氨酸为骨钙素发挥骨矿化效应所必需。四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，基础及临床研究证实，其可促进成骨作用，能够增加OP患者骨量，降低骨折概率，并在一定程度上抑制骨吸收临床使用适应证主要为绝经后OP。少数不良反应可表现为胃肠道不适、皮肤瘙痒、水肿及肝转氨酶水平一过性升高。服用华法林患者禁止使用。
3、锶盐：锶结构上与钙相似，存在于全身组织中，雷尼酸锶( protelos)为目前临床使用较多的锶盐。 Adami对5091例绝经后OP妇女为期3年的研究发现，经锶盐治疗组脊柱及股骨颈BMD显著增加，同时降低脊柱骨折风险。药物相关的不良反应包括静脉血栓、头晕、失眠等。欧洲及北美等部分国家批准将其用于OP的预防和治疗。
4、中成药：国内批准了数种治疗OP的中成药如痿灵、回骨丸、补肾健骨胶囊、骨愈丸、骨疏康冲剂、骨舒康、健骨冲剂、密骨片等，在临床上发挥着重要作用，能改善症状，减轻患者骨痛。但缺乏中成药改普BMD、降低骨折风险的大型临床研究，长期疗效和安全性需进一步证实。
(四)药物治疗相关问题
1、时机选择：发生OVCF之前已在抗OP药物疗的患者，可继续应用。既往未行抗OP治疗的患者，应根据BMD和骨生化标志物的检查结果，选择合适的药物进行长期抗OP治疗。
2、治疗时长：抗OP药物一般均需长期使用。治疗过程中需进行严密的随访，定期进行相关检查和风险评估。用药时长由年龄、骨转换标志物反应、BMD检测、停药后疗效维持和用药安全性等因素共同决定。常用药物如双麟酸盐类在治疗3-5年后应重新评估用药受益和风险，如无新发骨折、BMD无显著下降、无新增的患病风险可考虑暂停治疗。PTH类药物使用时间不超过2年。钙和维生素D作为抗OP基础补充剂，在药物暂停时，仍应按需要量维持使用。
3、联合治疗和序贯使用：钙剂和维生素D作为OP的基础补充剂可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。通常情况下，不建议同时应用相同作用机制的药物来增强抗OP治疗的效果。不建议双磷酸盐类药物和PTH类药物联合使用。根据个体情况可进行不同种类抗OP药物的序贯使用，如应用骨形成促进剂明显提高患者BMD后达到治疗时限，可序贯使用骨吸收抑制剂来维持BMD。
采用PKP治疗OVCF能够迅速缓解疼痛，增强骨折椎体的强度和刚度，防止椎体进一步塌陷，取得良好的短期疗效。但微创手术只是针对单个骨折椎体的治疗,全身性OP的状况并未改变，再骨折的风险仍然存在，因此，在围手术期及出院后进行规范的抗OP治疗尤其重要。通过全面评估患者的OP状况、加强OP的健康宣教、制定个体化的康复和药物治疗方案，并持续追踪和指导患者，才能保证抗OP治疗的效果，有效减少椎体再骨折的发生率，提高患者生存质量。
参考文献：略
本文来源：《中华医学杂志》2018年3月20日第98卷第11期
