Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。
Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：
（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面的粉碎性；（2）内踝骨折；
（3）胫骨前缘骨折；
（4）胫骨后面横形骨折。
一
损伤机制
轴向压缩：自高处坠落所致。
暴力经距骨轴向传导至胫骨远端，导致关节面嵌入；可合并明显的粉碎性骨折。如果腓骨保持完整，则踝关节被迫内翻，踝穴顶部内侧受压。损伤时踝关节跖屈或背屈可分别导致后侧或前侧穴顶损伤。
剪切应力：滑雪意外
其机制主要是扭转合并内翻或外翻暴力。产生2块或2块以上大的骨折块及细小的关节粉碎骨折块。通常合并腓骨的横行或短斜行骨折。
压缩及剪切联合力
这类骨折表现出压缩及剪切两种成分的特征。两种暴力的向量决定骨折的类型。
由于其高能量损伤的本质，这些骨折通常合并特殊类型的并发损伤：跟骨骨折、胫骨平台骨折、骨盆及椎体骨折。
二
临床评估
大部分Pilon骨折合并高能损伤，必须进行创伤的全面检查及评估。
患者典型表现是受累小腿远端不同程度的畸形，不能行走。
评估包括神经血管情况检查及任何合并伤的评估。
该区域胫骨紧贴皮下；因此骨折移位或皮肤压力过高会导致闭合损伤转变为开放性损伤。
常有广泛肿胀且发展迅速，必须进行连续血管神经的检查，观察皮肤完整性、坏死、骨折水疱的发展。
仔细的检查软组织损伤情况同样重要。撞击力在消散过程中会对胫骨远端薄弱的软组织造成损害。处理不当，会导致创口坏死和皮肤剥脱，使手术切口愈合不良。
三
影像学评估
行正、侧位，踝穴位X线片检查。
冠状面及矢状面的CT重建有助于评估骨折类型及关节面的情况。
详细的术前计划，有策略地安排重建顺序是非常必要的。对侧放射资料可以作为术前计划的模板。
四
分类
Ruedi和Allgower分类法
基于关节面粉碎及移位的程度。
是常用的分类方法。
预后与递增的等级相关联。
Ⅰ型 没有移位的踝关节劈裂骨折
Ⅱ型 轻度嵌压或粉碎的移位骨折
Ⅲ型 严重的关节面粉碎和干骺端嵌压的移位骨折。
胫腓骨远端骨折的AO分型
胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，但只有B3型和C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型不属于Pioln骨折。
五
治疗
处理方法基于多种因素，包括患者年龄和功能状态，骨、软骨损伤的程度，软组织覆盖的情况，骨折粉碎程度和骨质量。
非手术治疗
治疗包括长腿管型石膏固定6周，然后佩戴骨折矫形支具及功能锻炼，或者早期的功能锻炼。
主要适用于无移位的骨折类型或全身条件差的患者。
对移位的骨折行手法复位，很难使关节内骨折块复位。
常见复位后再移位。
无法监测软组织状况，肿胀是最大缺点。
手术治疗
移位的Pilon骨折通常需要手术。
手术时机
手术治疗可以延迟几天（一般7～14天）以使软组织情况好转，包括踝关节肿胀的减轻、骨折水疱的消散及受累软组织的脱落。
高能量损伤，在等待手术期间可应用跨关节的外固定架保持骨的稳定性，恢复骨的长度及部分骨折复位。合并的腓骨骨折可在安放外固定架是切开复位内固定。
Pilon骨折手术固定目的
保持腓骨的长度及稳定性。
恢复胫骨关节面。
干骺端骨缺损植骨。
胫骨远端的支撑。
手术策略
可在X线透视下经皮或经小切口使用多种复位钳使关节面骨折块复位。
干骺端骨折可以用钢板固定，或使用跨关节或不跨关节的外固定器固定。
干骺端骨缺损应植骨。
内固定：切开复位钢板内固定可能使关节面精确复位的最佳方法。
◇ 高能量损伤延迟手术，期间使用跨关节外固定架固定。
◇ 使用形状较小的内固定。
◇ 避免使用胫骨前内侧切口。
◇ 应用间接复位技术以减少软组织的剥离。
◇ 使用经皮技术置入钢板。
可大大减少钢板内固定的并发症。
跨关节外固定架：应用于有严重软组织损害或者开放性骨折的患者。通过牵引力及韧带整复维持骨折复位。若获得合适的复位，外固定架可以作为最终治疗方法。
混合型外固定：这是一种非跨关节的外固定器。用带或不带橄榄体的克氏针加强骨折复位，恢复关节面并保持骨的稳定性。这在不适合使用任何内固定的骨折中尤其有用。
关节融合术
很少有人赞成急性期施行该手术。最好在粉碎性骨折已愈合及软组织恢复后行此手术。且一般是作为其它治疗失败并出现创伤性关节炎以后的一种补救措施。
术后处理
早期中立背屈位石膏固定，注意软组织情况。
如果伤口和固定情况允许，早期开始踝关节及足部活动。
避免承重12～16周，待X线片显示骨折确定已愈合，可逐渐承重。
六
病例分享
One case
术前X片
术后X片
Two case
术前X片
术前CT
术后X片
Three case
术前X片
术后X片
Four case
术前X片
术前CT
术后X片
Five case
术前X片
术后X片
Six case
术前X片
术后X片（外院术后）
外院术后外观相（小腿远端前侧皮肤坏死、骨外露）
外置钢板固定术后外观相
腓动脉皮瓣修复创面
钢板外置术后X片
李建峰
科副主任，主治医师
工作单位：山西太原长城骨伤手外科医院，2016年5月当选山西省医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会第一届委员会委员。2016年9月当选山西省医师协会手外科医师分会青年医师专业委员会第一届委员会委员。
专业擅长：1、显微外科（断肢、指再植、拇指再造、肢体创面皮瓣修复及手外伤后期功能重建），应用显微外科技术治疗四肢开放性损伤。2、臂丛神经损伤的治疗及功能重建。3、运用重建外架Ilizarov技术治疗四肢骨不连，骨缺损、创伤性骨髓炎、创伤后马蹄内翻足和骨折畸形愈合的矫正及肢体不等长的骨延长治疗。
个人公众号：骨科医生李建峰
