Pilon 骨折往往是高能量损伤，旋转与轴向挤压叠加，伤后周边软组织条件差，如何选择最好的手术入路仍是巨大的挑战。
各种不同的前侧、后侧入路均有大量报道。一些特殊情况的骨折，可选择小切口技术，但大多数情况仍需要一个显露充分、可延伸的切口。瑞士医生 Assal 等总结分析了不同手术入路，相关文献发表在近期的 J Orthop Trauma 上。
Pilon 骨折 AO/OTA 分型属于 43-B、43-C，43-A 不属于 pilon 骨折（如图 1）。将胫骨远端平台分为 3 柱：内侧柱、外侧柱、后柱（如图 2）有利于更好理解 pilon 骨折。处理 Pilon 骨折首先要保护软组织、避免再次伤害（如图 3）。既往治疗原则：有限固定、延迟手术，可减少软组织并发症，标准诊疗是伤后立即上超踝外固定固定胫骨远端（如图 4），而不是直接显露骨折端。随着时代发展，该标准诊疗受到的推荐越来越少；有人提出 Pilon 骨折 ORIF 治疗的第一步是固定腓骨。
图 1 胫骨远端 AO/OTA 分型，A 关节外，B 部分关节内，C 完全关节内
图 2 胫骨远端平台 3 柱分界
图 3 高能量 pilon 骨折入院后软组织外观
图 4 标准超踝关节外固定，外固定架针道应避开未来预期切口的位置
手术治疗需解剖复位胫骨远端关节面同时保护软组织环境，固定需达到足够稳定实现早期活动。详细的术前准备、复杂损伤的术前 CT 平扫也十分必要（如图 5）。
图 5 CT 平扫
入路的选择取决于骨折的位置与内固定选择。pilon 骨折后的冠状位成角畸形提示骨折一侧为张力侧，另一侧为压力侧。
目前骨折类型可以分为发现 3 种：1. 胫骨轴向损伤同时腓骨完整；2. 胫骨内翻成角，内侧压缩，外侧牵张；3. 胫骨外翻成角，外侧压缩。
即使复杂的关节内骨折需要入路显露内外柱甚至整个平台，但主要内固定物要求放置于骨折压缩侧或凹面，以起到支撑作用。
一
前方入路
1. MIPO 入路
MIPO 入路适应关节外骨折（43-A，非 Pilon 骨折）或关节面简单骨折（43-C1），对骨折复位作用有限，一般不显露干骺端，避免破坏软组织与骨折血供；不能达到绝对稳定固定，骨折端可微动而导致骨痂形成，不适于要求解剖复位及绝对稳定的关节内骨折。有 2 种基本 MIPO 入路：内侧或前外侧，前外侧入路神经血管损伤风险更大。
a. 内侧
一般通过牵拉复位骨折，直接固定胫骨；一些合并腓骨移位骨折者，可先 ORIF 复位固定腓骨，再 MIPO 固定胫骨。一般腓骨切口选择骨折平面切开，1/3 管型钢板固定。胫骨内侧 MIPO 切口：跨过内踝尖自近端前侧向远端后侧做斜行长约 3 cm（如图 6A）切口，该斜行切口允许延伸显露前方干骺端和关节面，能直接复位任何简单关节内骨折。在钢板固定前，可由内向外拧入拉力螺钉实现关节面加压，骨折存在其他方向成角可选择第 2 个小切口显露。
通过插入剪刀在软组织下、骨膜上建立通道，钢板远端拧入导向器当「把手」插入钢板（如图 6B），皮外触摸可以评估钢板行进方向，注意要避免将钢板插向后方。钢板远端位置：至少占据内踝的 1/2，但最远不超过内踝尖，C 臂透视确定位置后克氏针临时固定，近端小切口显露钢板近端，同时必须确保骨折复位，触摸或 C 臂机透视确定后克氏针临时固定近端钢板。钢板两端固定时必须控制骨折的短缩或分离移位。
C 臂机透视确定踝关节前关节面的复位情况：若复位满意，在植入非锁定螺钉时需要注意维持骨折的复位，因使用非锁定螺钉时可能导致钢板未贴合骨面处的骨折移位；若复位不满意，拧入一枚非锁定「复位」钉间接复位骨折（如图 6C）。钢板远近端拧入锁定钉，骨折区域不打钉（如图 6D）。若使用复位钉，最后取出复位钉，避免任何钉太接近骨折端，常规关闭切口。若内侧 MIPO 切口无法复位骨折时，可延伸切口行有限切 d 开复位。
图 6 前内侧 MIPO 入路
b. 前外侧
使用单钢板固定时通常使用内侧 MIPO。研究发现，前外侧 MIPO 可能损伤腓浅、腓深神经及胫前动静脉；钢板若没有紧贴骨膜可能压迫神经血管束，拧入螺钉时可能损伤这些结构。因此，MIPO 一般选择内侧入路，若需要外侧时建议有限切开显露神经血管结构。
2. 前内侧入路
AO 组织推荐前内侧入路。该入路适应内侧柱骨折，可显露内踝、内中 1/3 处及前缘骨折，不易显露外侧柱，如需显露 Chaput 骨块及安放外侧板，往往过度牵拉软组织。
手术切口起自内踝尖，沿胫距关节内 1/3 弧形向上，沿着胫骨前缘向上延伸至 15 mm，；注意保护皮下隐神经分支与静脉，全层牵开皮瓣，显露伸肌支持带，胫前肌腱内侧垂直切开显露骨折端，勿打开腱鞘（如图 7B）。前方打开踝关节，标准操作整复关节面，关节面骨折可选择拉力钉固定，若压缩时需植骨，术中透视确保关节面解剖复位，前方常需要使用抗滑钢板；术中尽量使用单独拉力螺钉牢靠固定关节面骨折块，最后内侧柱锁定板固定（如图 7C），闭合切口。
图 7 前内侧入路
3. 前外侧切口
适应于主要累及外侧柱的 Pilon 骨折，包括前侧、前外侧 B 型骨折，外侧关节面 C 型骨折以及外翻暴露骨折需外侧支撑者，可显露外侧及前中 1/3。当腓骨骨折时可单一前外侧切口处置两处骨折，有学者建议 2 个切口处置，后外侧处置腓骨，前外侧处置 Pilon，但需小心注意两个切口间皮缘距离；作者推荐单一前外侧切口。
入路切口起自踝关节以远 4 cm，沿腓骨前缘向上延伸至可显露胫骨骨折近端（如图 8A），注意保护腓浅神经。一般不先固定腓骨，目的是改善显露及复位胫骨。钝性分离显露腓骨，用骨膜起子或手指分离小腿骨间膜与前方软组织，前方肌肉组织与神经血管束牵向内侧（如图 8B）。
在关节面水平，腓骨侧探寻前胫腓联合韧带，内侧连于 Chaput 骨块；Chaput 骨块一般较大，向外掀起，可显露并复位后关节面及后侧柱，压缩关节面复位顺序从后往前，从外往内，植骨支撑，克氏针临时固定，通过前方评价关节面复位情况，若复位满意，此时可固定腓骨（如图 8D）；最靠近胫骨远端关节面处放 L 板，关闭切口（如图 8E）。
图 8 前外侧入路
二
外侧入路
外侧入路除了皮肤切口（起自踝关节以远 3 cm）与前外侧入路略微不同，其他如适应症与禁忌症类、深层入路、手术技巧、操作均类似。
扩大入路
扩大入路适应三柱 Pilon 骨折，其他常规入路无法完全显露关节面粉碎性骨折。单一切口可显露内、外侧柱，对于单柱骨折 43-B 或 43-A 没有必要采用此入路。
切口起自内踝尖下 1 cm，横过踝，110°拐角沿胫骨外侧缘约 1 cm 向上延伸（如图 9A），注意拐角不可太小，纵向切口可根据需要延伸，外侧柱严重粉碎性骨折可在更外侧拐角。全层切开，深层切开伸肌支持带，避免打开胫前肌腱鞘（如图 9B），全层皮瓣向内侧牵开，胫前肌向外侧牵开（如图 9C），打开关节囊，显露距骨及骨折端（如图 9D），整复关节面，一般顺序从后往前，从外往内，必要时植骨支撑，克氏针临时固定。
一般使用双钢板固定，重点是关节压缩面放置一块钢板，起支撑作用；胫骨固定满意后固定腓骨。
图 9 扩大入路
三
后方入路
后方入路一般适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块（Volkmann 骨块）；踝关节后方骨折一般累及后外侧，Hansen 称之为后 Pilon 骨折。但真正的 Pilon 骨折需要从后方 ORIF 吗？
一般来说，从前方 ORIF 就可完成后柱固定，在大多数情况，标准的前方入路可直接或间接复位后 Pilon 骨折。当 Pilon 骨折后柱严重粉碎时，可选择后方入路，通过直接纠正后柱的长度、成角及旋转，为前方骨折复位提供参考。
1. 后内侧入路
后内侧入路不是 Pilon 骨折常用入路。当 Pilon 骨折前方完整而后柱骨折时或 Pilon 骨折有较大的后内侧骨块时，后内侧入路可行。患者取仰卧位，对侧臀部垫高而外旋下肢或俯卧位。
入路切口位于踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间（如图 10A），近端平行胫骨内侧缘，远端平行胫后肌腱。显露深层结构（如图 10B），胫后、趾长屈、拇长屈肌腱及胫后神经血管束（如图 10C）；打开深层间隙入路依赖于骨折块位置，一般有三种间隙显露骨折块：胫后与胫骨内侧缘间、胫后与趾长屈间、趾长屈与拇长屈间，注意保护神经血管束，可牵向后外侧（如图 10D）或前内侧，后内可上支撑板固定。后内侧显露视野有限，后方骨折累及外侧者显露不佳，同时此入路不可固定腓骨。
图 10 后内侧入路
2. 后外侧入路
后外侧入路应用相对较多。Pilon 骨折一般选择俯卧位，踝关节后方骨折时可选择同侧臀部垫高仰卧位。该入路只能通过复位后外侧骨块间接恢复后方关节面，一些主要骨折块在后方时也可直接复位干骺端，恢复长度与旋转；整复完整的后方平台也可为前方骨折复位提供参考。
入路切口位于跟腱外侧缘与腓骨后外缘中间（如图 11A），近端延伸取决于后柱需要复位的长度。小心保护腓肠神经，钝性分开深筋膜（如图 11B），腓骨长短肌牵向后外侧，显露平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧，通过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌（如图 11C），可显露腓骨后侧、后柱、远端平台（如图 11D）。
图 11 后外侧入路
若需要固定后内侧，必须选择后内侧入路。该入路若显露后内侧时困难，需要过度牵拉软组织。入路最近端可将肌肉剥离骨间膜。后方固定可用抗滑钢板或拉力螺钉，腓骨肌牵向内侧也可固定腓骨。
3. 改良后内侧入路
该入路可显露整个后方，无需过度牵拉软组织，入路界面在跟腱与拇长屈肌间（如图 12）。
图 12 改良后内侧入路
我们一般固定后方选择长的小 T 型锁定板或 2.7 mm 重建板，钢板长度保证近端有双层皮质螺钉可靠固定在完好近端胫骨上，远端螺钉可选择短钉，为了不影响前方固定。
本文作者：黄立
