诊断与初始评估（0-30分钟）
病史--核心诊断依据
呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、近期体重增加、既往心衰史、诱因（感染、心律失常、ACS、药物依从性差）
体格检查--淤血体征
肺部啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、外周水肿、第三心音奔马律
NT-proBNP--诊断金标准
<300 pg/ml：AHF可能性低；
300-1800 pg/ml（年龄依赖性）：不确定；
>900-1800 pg/ml：AHF可能性高
心电图--识别病因和诱因
心律失常、心肌缺血、心室肥厚/劳损
胸片--支持诊断
肺淤血、肺水肿、胸腔积液、心影增大
床旁超声--快速无创评估
B线（肺淤血）、下腔静脉增宽（右房压升高）、左室功能定性评估
病因与诱因排查
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约50%的急性心衰发作由可逆性诱因引起，必须快速排查：
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感染（肺炎、心肌炎）
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心律失常（房颤、房扑、室速）
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急性冠脉综合征
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高血压急症
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肺栓塞
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药物/饮食依从性差
处理方案
基础支持治疗（适用于所有患者）
体位：半卧位或坐位，双腿下垂 减少回心血量
氧疗：SpO₂ < 90%或PaO₂ < 60 mmHg时给氧，目标SpO₂ 92-96% 无低氧者避免常规吸氧（可能增加外周血管阻力）
无创通气 ： 呼吸频率>25次/分、呼吸疲劳、持续低氧 CPAP/BiPAP可降低气管插管率和死亡率
气管插管：无创通气失败、呼吸暂停、意识障碍 必要时尽早
静脉利尿剂（核心治疗）
未用口服利尿剂：20-40 mg 静脉推注（>2分钟）
已用口服利尿剂：1-2倍平日口服总剂量 静脉推注
利尿反应的评估（关键监测指标）
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尿量评估：首剂后6小时内尿量 > 100-150 ml/h → 反应良好
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尿钠评估：首剂后2小时尿钠 > 50-70 mmol/L → 反应良好
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反应不良者：确认诊断后，将呋塞米剂量加倍
利尿剂抵抗的处理：
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增加给药频率（bid）
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联合用药：加用噻嗪类（氢氯噻嗪25-50mg）或乙酰唑胺500mg iv
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持续静脉输注：负荷量后以5-40 mg/h维持
血管扩张剂
适用于暖+湿且SBP ≥ 90 mmHg的患者。
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硝酸甘油：起始5-10 μg/min，每3-5分钟递增5-10 μg/min，范围10-200 μg/min，急性肺水肿首选。
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硝普钠：0.3 μg/kg/min起始，避光输注，高血压急症伴肺水肿
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高剂量硝酸甘油方案（SBP ≥ 160 mmHg时）：起始100 μg/min，快速滴定至200 μg/min（最大400 μg/min），症状改善后减量。
正性肌力药/血管加压药
适用于冷+湿（低灌注）或心源性休克患者。
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多巴酚丁胺：2-20 μg/kg/min ，低心排血量但血压尚可
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米力农：负荷25-75 μg/kg，维持0.125-0.75 μg/kg/min，对β受体激动剂反应不佳
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去甲肾上腺素：0.05-0.5 μg/kg/min，一线升压药（心源性休克）
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左西孟旦：0.05-0.2 μg/kg/min ，钙增敏剂，不增加心肌耗氧
:warning:️ 重要警示：
避免使用吗啡：增加病死率，不应常规用于急性心衰
避免使用β阻滞剂/CCB：急性期控制房颤心室率时，如LVEF不明或降低，应避免使用
心源性休克的特殊处理
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心源性休克占急性心衰的5%以下，但死亡率>30%，需紧急处理
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立即联系心内科/重症监护
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识别并治疗病因：ACS（PCI）、心包填塞（穿刺）、瓣膜破裂（手术）
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氧合与通气支持：必要时插管，避免丙泊酚（慎用）
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血管活性药物：去甲肾上腺素为一线
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机械循环支持：早期考虑经皮左室辅助装置或ECMO
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四、出院前管理与长期治疗启动
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急性心衰住院是启动指南导向的药物治疗（GDMT） 的“黄金窗口期”。
出院标准
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症状缓解，接近基线状态
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静息生命体征稳定（SpO₂ > 92%，SBP > 100 mmHg，HR < 90次/分，RR ≤ 20次/分）
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无活动后心动过速、低氧
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肾功能稳定
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无需要住院处理的合并症
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有早期随访安排（<7天）
出院前药物优化
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利尿剂：根据住院期间静脉需求调整口服剂量，可临时增加2倍剂量5-10天
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ACEI/ARB/ARNI：SBP > 100 mmHg、肾功能稳定时考虑，从低剂量开始，监测血压/肌酐
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SGLT2抑制剂：稳定后尽早启动，对血压影响小
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MRA：稳定后启动，监测血钾
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β阻滞剂 ：稳定后启动（非急性期），急性期慎用
静脉血栓栓塞预防
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评估VTE风险（IMPROVE-VTE评分）
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评分≥4分（高危）→ 低分子肝素 40mg qd或普通肝素 5000U q8-12h
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评估出血风险（IMPROVE-Bleed评分≥7分为高出血风险）
总结
一评二利三扩管，冷湿先稳再慢慢。
尿钠监测判抵抗，联合用药克难关。
出院之前启GDMT，SGLT2i优先安。
无创通气解呼吸，吗啡禁用保平安。
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