心力衰竭是冠心病、高血压等多种心血管疾病等严重表现或临床终末期阶段，其会导致心脏结构、舒张及收缩功能的改变， 从而引起来左心衰竭、右心衰竭、全心衰的一系列临床症状。

多数的急性心衰会在住院治疗后转为慢性心衰，慢性心衰会因感染、心律失常、治疗不当等各种诱因而急性发作， 患病率及死亡率很高。

其治疗也经历了从金典的“金三角”到“新四联”，再到最新的“五朵金花”，从多种通路上改善心衰患者的预后，这一过程体现了药物治疗的不断优化和多靶点联合治疗理念的深化。

金三角：经典基础治疗

药物组成

 ①肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦）。  

  ②β受体阻滞剂（BB）：如美托洛尔、卡维地洛，用于抑制交感神经过度激活，改善心脏功能。  

  ③醛固酮受体拮抗剂（MRA）：如螺内酯，通过拮抗醛固酮减轻心脏纤维化和水钠潴留。  

作用机制

通过抑制神经内分泌系统过度激活、改善心脏重构、降低心脏负荷，降低心衰患者死亡率及再住院率。

应用顺序

通常先启动ACEI/ARB和β受体阻滞剂，若患者左室射血分数（LVEF）仍低于40%，则加用MRA。

新四联：强化多靶点治疗

在“金三角”基础上增加：  

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：如达格列净、恩格列净，最初用于糖尿病治疗，后证实可显著降低心衰患者心血管事件风险，且不依赖降糖作用。

应用方法：起始量和目标量均为10mg qd。收缩压<100 mmHg的患者起始剂量为2.5~5mg qd。

用药顺序调整

2021 ESC 新版指南开始已不再强调用药顺序，而是建议尽早应用“新四联”，然后逐个滴定剂量。

优势  

SGLT2i可降低射血分数患者心肌中的炎症、氧化应激以及改善内皮功能，通过抑制胶原合成和肌成纤维细胞分化发挥抗心肌纤维化作用，降低心肌 Na+ 浓度，减少肾小管水钠重吸收，抑制交感神经兴奋，并且通过控制血糖、降尿酸、改善脂肪代谢改善患者整体代谢。另外，SGLT2i可以短期升高促红细胞生成素水平，从而改善心肌细胞线粒体功能、血管生成、细胞增殖和炎症以及增加组织供氧来保护心肌。除此之外，对肾脏、肝脏及呼吸系统等靶器官具有一定的保护作用。

五朵金花：全面多通路联合治疗

药物组成 

在“新四联”基础上新增：

  

 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（sGC刺激剂）：如维立西呱，其不依赖NO的浓度，通过直接刺激sGC，或通过与内源性 NO 协同作用，增强 NO-sGC-cGMP 细胞信号通路，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用，改善心肌和血管功能。适用于近期发生心衰加重、经治疗后病情稳定、NYHA 心功能II~IV级、LVEF<45% 的心衰患者，在新四联标准治疗的基础上尽早加用。

应用方法：起始量2.5mg qd，第二2周上调至 5 mg/d、第 4 周上调至目标剂量 10 mg/d，用药过程需监测血压。

核心药物  

① RASI（或ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）  

② β受体阻滞剂（如美托洛尔）  

③MRA（螺内酯）  

④SGLT2i（如达格列净，恩格列净）  

⑤sGC刺激剂（如维立西呱）  

用药原则

对于有淤血症状和/或体征的心衰患者，首先行利尿剂治疗，再根据患者临床情况（血压、心率、心功能、肾功能和血钾）选择可耐受的药物进行启动。β 受体阻滞剂、SGLT2i 通常作为抗心衰治疗的第一步应用药物；在之后的 1～2 周内，考虑加入RASI，如果血压>100 mmHg，通常选择 ARNI，反之选择 ACEI。血钾正常且肾功能未严重受损的患者，则在第二步的 1~2 周内添加 MRA。ARNI 和 SGLT2i 可改善肾功能和稳定血钾，可能增加患者对 MRA 的耐受性。

若患者有严重低血压，可考虑在第二步使用 MRA，而延缓 RASI 的使用。当然，由于心衰患者的临床情况不同，起始治疗的药物也不尽一致，但原则为早期多通路联合起始用药，之后逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。

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