冠状动脉痉挛（血管痉挛性心绞痛，Vsa）是冠状动脉疾病的重要发病机制，可引发缺血性心肌病及心力衰竭（HF），但既往报道多聚焦于射血分数降低型心衰（HFREF）。本文报告1例46岁肥胖男性患者，因多支冠状动脉弥漫性/局灶性痉挛诱发射血分数保留型急性心力衰竭（HFpEF），经冠状动脉痉挛激发试验（Spt）确诊，钙通道阻滞剂（Ccb）治疗后预后良好。本病例提示冠状动脉痉挛可能是 HFpEF的潜在病因，需纳入HFpEF的鉴别诊断体系。
病例报告
临床资料
患者男性，46 岁，因“静息性胸痛1小时，伴咳嗽、呼吸困难1小时”由救护车送入我院。胸痛始于当日上午8:00，呈持续性，无明确诱因。既往史：6个月前曾发作短暂胸痛（10 分钟）未重视，1 个月前类似胸痛伴冷汗（持续1小时），未就医。个人史：偶尔饮酒，无吸烟史；无高血压、糖尿病、冠心病家族史。
体格检查
身高177cm，体重104kg，BMI 33.2kg/m²，意识清楚，急性病容，体温36.1℃,血压112/69mmhg，脉搏109次/分，面罩吸氧（5L/min）下血氧饱和度91%,颈静脉无扩张，无杂音,右肺野可闻及轻微湿性啰音；腹平软，无压痛；双下肢无水肿。
辅助检查
白细胞计数9.830/Mm³（轻度升高）；初始高敏肌钙蛋白T（Hs-TnT）0.013ng/ml（正常），4小时后升至0.044ng/ml（未达第99百分位值0.52ng/Ml）；初始N末端脑利钠肽前体（Nt-ProBNP）49pg/ml（正常），次日升至 137pg/ml。心电图（ECG）：窦性心动过速，无明显St-T改变（图1）。超声心动图（入院时）：左心室无扩大，室间隔厚度8mm，左心室后壁厚度9mm，舒张末期直径45mm，收缩末期直径30mm，左心室射血分数（EF）62%，室壁运动正常。胸片及胸部CT：均提示肺淤血（图2、图3）。心肌闪烁显像（入院第5天）：201 - 铊显像示左心室中度灌注缺损，123I-Bmipp 显像示左心室前壁、下壁摄取严重减少，提示灌注-代谢不匹配（图4）。超声心动图（入院第5天）：EF 56%，E/e' 12.3，中隔 e' 5.2cm/s，三尖瓣反流速度 2.9m/s，左心房容积指数 25ml/m²。
（图1）
（图2）
（图3）
（图4）
（图5）
诊疗经过
急诊处理：静脉注射呋塞米20mg后，呼吸困难、胸痛症状缓解，为进一步诊治入院。
心导管检查（入院第2天）：Swan-Ganz 导管：肺楔压平均11mmhg（正常），心脏指数2.40L/Min/m²（正常）。冠状动脉造影：未见明显狭窄，行乙酰胆碱（Ach）激发试验（Spt）结果：50μgach 注射后，左前降支（Lad）重度弥漫性痉挛、左回旋支（Lcx）中度痉挛，伴轻度胸痛右冠状动脉（Rca）远端局灶性痉挛；冠状动脉内注射硝酸甘油（Ntg）0.3mg 后痉挛完全缓解（图5）。微血管功能评估：Lad 冠状动脉血流储备5.2，微循环阻力指数 20.16（均正常）。
治疗及预后：确诊后予钙通道阻滞剂（CCb）治疗，患者症状无复发，于入院第6天出院。随访期间无胸痛、心衰发作，Nt-ProBNP水平未再升高。
讨论
病例核心亮点
本病例的独特性在于证实了多支冠状动脉痉挛可诱发HFpEF。既往文献报道的冠状动脉痉挛相关心衰多为HFpEF[1-5]，其机制与反复或持续性冠脉痉挛导致的广泛心肌缺血、心肌纤维化相关；而本例患者心衰发作时及稳定期 LVEF 均保留（62%→56%），且无典型HFpEF的基础疾病（如老年、房颤、糖尿病等），仅存在肥胖这一危险因素，提示冠状动脉痉挛可能是HFpEF的独立病因亚型。
冠状动脉痉挛与心衰的关联机制
冠状动脉痉挛诱发心衰的关键在于缺血范围的广泛性。既往研究显示，痉挛相关心衰患者均存在多支血管或弥漫性痉挛[1-3]：Sakata 等报道9例均为多支痉挛（100%），Sueda等12例中11例（92%），Inami等20例均为弥漫性痉挛（100%）。本例患者前降支重度弥漫性痉挛、回旋支中度痉挛、右冠局灶性痉挛，符合“多支血管受累”特征，广泛心肌缺血导致急性肺淤血及心衰症状，与上述研究结论一致。此外，本例患者胸痛持续1小时，符合血管痉挛性心绞痛发作“诱因不明、持续时间长” 的特点[6,7]，长时间缺血可能进一步加重心肌功能暂时性受损，促进心衰发生。
与HFpEF及冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的鉴别与关联
与经典HFpEF的区别：经典HFpEF多与老年、肥胖、高血压、房颤等相关[8]，而本例患者仅存在肥胖，且微血管功能正常（排除冠状动脉微血管功能障碍（Cmd）介导的HFpEF[9-11]，提示痉挛相关HFpEF的临床特征可能与经典型不同，需更多病例积累明确其表型。
与MINOCA的鉴别：本例患者Hs-Tnt峰值未达第99百分位值，不符合心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（Minoca）的诊断标准[12]，但不能完全排除短暂心肌损伤的可能。目前 Minoca 相关心衰中冠状动脉痉挛的发生率尚不明确[13-15]，需多中心登记研究进一步探索。
临床启示
冠状动脉痉挛应被纳入HFpEF的鉴别诊断，尤其是年轻、无典型 HFpEF危险因素但存在静息性胸痛的患者。冠状动脉痉挛激发试验（Spt）是确诊的关键手段，钙通道阻滞剂治疗可有效预防复发。未来需加强对痉挛相关HFpEF的临床特征、发病机制及长期预后的研究，为优化诊疗策略提供依据。
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