越来越多的临床证据表明，与西方人群相比，东亚冠心病患者发生心血管事件的风险较低，但在抗血小板治疗期间发生严重出血的风险较高，这一现象被称为“东亚悖论”。那么，对于东亚冠心病患者来说，该如何进行抗血小板治疗？
近期，JACC亚洲子刊发表的一项立场声明总结了东亚冠心病患者抗血小板治疗的最新进展和热点问题，并提出了基于现有最佳证据的、为东亚患者量身定制的治疗建议（图1）。
专家组指出，该立场声明强调了“东亚悖论”。与西方共识或指南相比，该立场声明既有相似之处，也有不同。其中最大的不同是，即使对于高缺血风险的急性冠脉综合征（ACS）患者，该声明也不支持长期维持（>12个月）双联抗血小板治疗（DAPT），而支持DAPT降阶治疗。
图1 东亚冠心病患者抗血小板治疗的最新建议
东亚人群出血和缺血风险的预测和评估
1、东亚冠心病患者在开始抗血小板治疗前和治疗期间，应进行出血和缺血风险分层。抗血小板治疗方案的选择和疗程很大程度上取决于个体出血和缺血风险之间的平衡。
2、在东亚人群中，高出血风险患者的特征包括：高龄（≥75岁）、低体重（男性<55 kg，女性<50 kg）、衰弱、中风史、肾功能不全、严重肝功能障碍、心力衰竭、外周动脉疾病、需要治疗的出血史、近期行大手术或遭受重大创伤、活动性恶性肿瘤、血小板减少症（血小板计数<100×109/L）、贫血（血红蛋白< 110 g/L）、长期使用口服抗凝药/非甾体类抗炎药/类固醇、DAPT期间不可更改的大手术（图2）。
图2 东亚冠心病患者的高出血风险因素
3、在东亚人群中，高缺血风险患者的特征包括：糖尿病、反复心梗病史、多支冠状动脉病变、多血管疾病、早发或快速进展的冠状动脉病变、合并全身炎症性疾病、严重慢性肾脏病、心房颤动、心力衰竭、贫血、复杂血运重建史、抗血小板治疗期间支架血栓形成史、至少置入3个支架、至少治疗3处病变、总支架长度> 60 mm（图3）。
图3 东亚冠心病患者的高缺血风险因素
ACS患者的初始抗血小板治疗
1、对于东亚ACS患者，应根据个体缺血和出血风险选择初始DAPT方案。高缺血风险患者应以阿司匹林+强效P2Y12抑制剂作为初始治疗，而高出血风险患者的初始治疗应优选阿司匹林+氯吡格雷。
2、对于阿司匹林不耐受或高出血风险患者，可选择含有吲哚美辛的DAPT来替代含有阿司匹林的DAPT方案。
ACS患者的DAPT疗程
1、对于有高出血风险的东亚ACS患者（符合HBR标准），首选阿司匹林+氯吡格雷的短期DAPT方案，随后单一抗血小板药物长期治疗，优选氯吡格雷。对于无高缺血风险的患者，建议DAPT疗程1~3个月，而有高缺血风险的患者需要维持3~6个月的DAPT。
2、对于有高缺血风险的东亚ACS患者，建议维持12个月的DAPT，然后单一抗血小板药物长期治疗，优选P2Y12抑制剂（图4）。
图4 东亚ASC和CCS患者的抗血小板治疗策略
ACS患者的DAPT降阶治疗
1、对于初始接受阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷治疗的ACS患者，可以考虑在1个月后主动降级至阿司匹林+氯吡格雷治疗。如果在初始治疗期间出现呼吸困难或出血等不良反应，或者有必要启动抗凝治疗，可以考虑阿司匹林+氯吡格雷的早期降阶治疗。
2、不推荐常规使用血小板功能或基因型指导的降阶抗血小板治疗。
3、由于减少强效P2Y12抑制剂剂量的临床证据有限，建议接受标准剂量普拉格雷DAPT的患者采用ACS患者的这种降阶治疗策略。
4、初始接受阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷DAPT的ACS患者，如1个月后仍无事件发生且无高缺血风险，可以考虑缩短DAPT疗程，然后进行单一抗血小板药物治疗（优选P2Y12抑制剂）。
慢性冠脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗
1、在能够耐受DAPT且无出血并发症的CCS患者中，对于有高缺血风险和低出血风险的患者，建议长期接受含有氯吡格雷的DAPT。
2、对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的高出血风险CCS患者，可考虑接受1~3个月的DAPT后，使用氯吡格雷进行单一抗血小板治疗。
3、对于有高缺血风险（符合COMPASS研究标准）的CCS患者，可考虑在阿司匹林治疗的基础上加用血管剂量（vascular-dose）的抗凝药（如利伐沙班2.5 mg，每日两次）进行长期二级预防（图4）。
4、建议CCS患者应用氯吡格雷或阿司匹林长期维持单一抗血小板治疗。对于有高缺血风险的患者，氯吡格雷单药治疗是阿司匹林单药治疗的首选替代方案。
特殊人群的抗血小板治疗
1、对于老年ACS患者，应给予12个月的DAPT（最好是阿司匹林联合氯吡格雷）。对于有高出血风险的患者，DAPT疗程可缩短至1~3个月，随后进行长期单药治疗（优选氯吡格雷）。
2、对于有高出血风险和低缺血风险、接受PCI的冠心病合并房颤患者，应考虑早期停用阿司匹林（出院后1周内或直到出院）。之后，应考虑口服抗凝药+P2Y12受体抑制剂（首选氯吡格雷）双联抗栓治疗长达6个月。
3、对于有高缺血风险和低出血风险的冠心病合并房颤患者，包括口服抗凝药和DAPT在内的三联抗栓治疗可维持至PCI术后1个月。之后，应使用包括口服抗凝药和P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗12个月。
3、在慢性期，建议合并稳定冠心病的房颤患者使用单一口服抗凝药治疗（图5）。
图5 房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略
4、对于有缺血性中风或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的冠心病患者，建议使用氯吡格雷+阿司匹林进行DAPT 12个月。如有高缺血风险，可考虑适当延长DAPT疗程。如有高出血风险或出血性中风史，可考虑适当缩短DAPT疗程。
5、CCS患者如近期发生缺血性中风，建议采用以下治疗方案：（1）在轻型中风或高危TIA发生后24小时内，应启用阿司匹林+氯吡格雷进行连续21天的DAPT，然后长期进行单药抗血小板治疗（首选氯吡格雷）；（2）对于30天内出现症状性重度颅内动脉狭窄的患者，应启用阿司匹林+氯吡格雷进行90天的DAPT，然后长期进行单药抗血小板治疗（首选氯吡格雷）。
6、对于消化道出血风险高的患者，可考虑在DAPT的前6个月同时使用质子泵抑制剂（PPI），而对于低风险患者，不建议预防性使用PPI。
7、如果DAPT期间出现明显消化道出血，可考虑中断抗血小板治疗。一旦病情稳定，应尽快恢复抗血小板治疗。
8、对于接受PCI、合并肾功能不全的冠心病患者，应用阿司匹林+P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）进行6~12个月DAPT是合理的。
9、在合并中度或重度慢性肾脏病的冠心病患者中，如需同时应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），氯吡格雷+阿司匹林是首选DAPT方案。
10、如果ACS患者为了行CABG停止DAPT，建议术后恢复包含氯吡格雷或替格瑞洛的DAPT，并维持至少12个月。
东亚患者抗血小板治疗的依从性
1、需要DAPT的冠心病患者可以固定剂量的联合药物进行初始治疗。
2、固定剂量联合治疗可以提高患者的依从性，并可常规应用12个月，根据缺血和出血风险延长或缩短其疗程。
来源：Position Statement on Antiplatelet Therapy for East Asians With Coronary Artery Disease: 2025 Update. JACC Asia, 2025, 5(7): 821-846.
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