《欧洲心脏杂志》上一篇由欧美多国心血管领域专家联合发表的文章揭示，经皮冠脉介入治疗（PCI）术后，约半数患者在术后不同阶段仍存在心绞痛，不仅严重影响生活质量，还导致医疗成本显著增加。
并且指出，PCI 术后心绞痛的病因复杂，涉及因素多样，在进行鉴别诊断和制定有效治疗方案时，需综合考虑这些病因。
数据显示，在药物洗脱支架（DES）时代，术后1年内心绞痛发生率达19%~28%，3年内升至40%，部分研究甚至发现术后仍有超过半数的患者复发心绞痛。
在ABSORB-IV试验中，接受生物可吸收支架或DES置入的稳定性冠心病或急性冠脉综合征患者，5年随访时DES组心绞痛复发率达53%；而在最新的ORBITA-2试验中，即使是严格筛选的稳定性心绞痛患者，术后3个月仍有59%存在症状。
术后心绞痛不仅降低患者生活质量，还带来多重健康与经济负担。研究证实，此类患者焦虑、抑郁等心理问题发生率更高，部分研究还发现其与心血管不良事件风险增加相关。
DEFINE PCI研究显示，术后瞬时无波比（iFR）<0.95的患者，心绞痛症状改善不佳，不良心血管事件发生率更高。
此外，有研究数据显示，术后1年因心绞痛产生的额外医疗成本约1.45万美元，3年累计超1.99万美元。
文章明确指出，PCI术后心绞痛的发病机制具有“多面性”，需根据症状出现时间（术后即刻持续或缓解后复发）区分核心病因（见表）。
表 PCI术后心绞痛的发生机制
心绞痛类型 |
主要机制 |
持续性心绞痛 （术后即刻出现） |
1. 不完全血运重建； 2. 残余缺血； 3. 术前已存在的冠脉微血管功能障碍； 4. 手术相关并发症（如未处理的血管夹层、分支血管受累） |
复发性心绞痛 （术后缓解后再发） |
1. 支架失败（再狭窄、血栓形成）； 2. 原有非阻塞性冠脉病变进展； 3. 支架诱发的血管舒缩功能障碍（如内皮功能异常、痉挛）； 4. 非心原性因素（如胃肠道、肌肉骨骼疾病或心理因素） |
值得注意的是，在术后心绞痛患者中，以往易被忽视的“非阻塞性心肌缺血”占比较高。
AID-ANGIO研究发现，51%存在冠脉中度狭窄的患者，其症状实际由微血管或血管舒缩异常导致，而非狭窄本身。
此外，心肌桥、支架过度扩张引发的血管壁损伤等混合因素，也可能成为症状持续的重要原因。
针对术后心绞痛诊断难的问题，文章提出了结构化诊断流程，强调从“单纯影像学评估”转向“解剖+功能”联合评估。
传统冠脉造影仅能显示血管狭窄程度，而新的功能学评估工具可精准识别缺血根源。
无创检查负荷超声心动图、心肌灌注显像、心脏磁共振（MRI）可初步判断是否存在缺血；冠脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）结合CT-血流储备分数（CT-FFR），可在无创前提下评估血管功能。
有创检查血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）能清晰显示支架置入情况，排查再狭窄、血栓等问题；血流储备分数（FFR）、iFR等生理指标可量化残余缺血，而冠脉血流储备（CFR）、微血管阻力指数（IMR）则能诊断微血管功能障碍。
特殊检测乙酰胆碱激发试验可识别冠脉痉挛这一常被漏诊的病因，其在术后心绞痛患者中占比不低。
基于病因的多样性，文章提出分层治疗方案，针对不同机制制定精准策略。
对于阻塞性因素（支架再狭窄、残余病变），优先通过PCI优化（如药物涂层球囊、新一代DES）或冠脉搭桥术；对弥漫性病变，以优化药物治疗为主。
对于非阻塞性因素，如微血管功能障碍患者首选β受体阻滞剂，合并危险因素（如高血压、糖尿病）需严格控制；冠脉痉挛患者以钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物为主，避免使用可能加重痉挛的β受体阻滞剂。
对于非心原性因素，如胃肠道疾病（如胃食管反流）使用质子泵抑制剂，肌肉骨骼疼痛采用非甾体抗炎药，心理因素则需结合认知行为疗法。
同时，研究强调“预防前移”的重要性，提出术前、术中、术后全流程优化。
术前通过FFR、iFR筛选真正能从PCI获益的患者，避免“过度治疗”。ORBITA-2试验显示，仅典型劳力性心绞痛患者能从PCI中获得症状改善。
术中使用IVUS/OCT指导支架置入，确保充分扩张、贴壁良好；通过QFR等工具模拟手术效果，避免遗漏功能性病变。
术后严格落实二级预防，包括戒烟、控制血压血糖血脂，以及规范使用抗血小板药物、他汀类药物；心脏康复训练可降低心绞痛发生率，提升生活质量。
对于难治性心绞痛患者（药物、血运重建无效），推荐冠脉窦缩窄器、体外冲击波疗法等新型手段。
ORBITA-COSMIC研究显示，冠脉窦缩窄器可显著缓解难治性心绞痛患者症状。
文章呼吁建立多学科诊疗模式。PCI术后心绞痛不是单一疾病，而是多病因综合征，需要心内科、影像科、心理科、康复科等多学科协作，通过精准诊断和分层治疗，让更多患者摆脱术后心绞痛。
来源：Angina after percutaneous coronary interventions. Eur Heart J. 2025 Oct 17.
-END-
声明：本文转载于<中国循环杂志>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
