入路：皮肤切口

触摸到锁骨及肩峰，从肩峰前外侧角起始，向远端沿上臂轴线设计皮切口 ( 图1 ),长度约7cm。

纵行分离三角肌并注意保护腋神经

顺肌纤维方向锐性及钝性分离三角肌，切开三角肌下滑囊。在滑囊深层用手 指探入触诊，即可触及走行于滑囊浅层的腋神经(图 2)。随后的操作要时刻注 意腋神经并避免损伤。

复位           

在附着于小结节的肩胛下肌腱及附着于大结节的冈上肌腱、冈下肌腱上，用 2号缝合线缝上牵引线，在大、小结节之间的骨折窗内伸入手指将外翻的肱骨头 骨折块复位(图 3 )。闭合带有牵引线的骨折窗，复位大、小结节(图3-1)。

图1 皮肤切口

图2 保护腋神经(触诊)

图3  复位

内固定    

接骨板的置入

首先从近端切口伸进手指去触诊腋神经并将其上抬，然后从远端切口伸进另一指 保护腋神经，在手指的深层置入接骨板(图 4)。在接骨板上安装导向锁定装置，用 两枚钻头套管控制接骨板的方向，操作较为简便易行。

接骨板的临时固定

在接骨板的近端和远端分别用一枚克氏针临时固定，在外旋位及内旋位确定 接骨板位置(图 5)。

图4  置入接骨板

图 5  接骨板的临时固定

最终固定并缝合肩袖

接骨板位置确定无误后，依次置入锁定螺钉。最后，将缝合肩袖的缝线固定到接骨板周围的附加孔上 (图6,图6 - 1)。

图6  最终固定并缝合肩袖

手术技巧及注意事项 

处于外旋位时，调整接骨板不要离近端过近或过远。如果过于靠近近端，有发 生肩峰下撞击的风险；如果过于靠近远端，则置入肱骨头的螺钉数会减少。

处于内旋位时，接骨板须与骨干纵轴平行，且置于肱骨头中央位置。如果接 骨板偏于腹侧或背侧，能固定骨折块的螺钉数将减少。

入路 

与三部分骨折相同。

复位    

应用锁定接骨板固定肱骨近端骨折时，最多见的并发症是由肱骨头内翻再移 位引发的螺钉穿进关节内。防止此类并发症有下列3种方法。

(1)同种腓骨移植:必须有骨库可利用。将同种腓骨作为支撑性移植骨 植入髓内。

(2)骨胶:是防止再移位的较好方法，缺点是价格昂贵。

(3)嵌插复位法：将肱骨干嵌插入肱骨头内，重建骨性支持，防止内翻再 移位。肱骨颈内侧骨皮质呈粉碎骨折时(图7)。

因为此种情况在解剖复位后不能获得骨性支撑，易出现内翻再脱位的风险，故 可将骨干部嵌插入肱骨头内而获得骨性支持。外伤当时肱骨头有内翻移位时

在肩袖缝上牵引线，在骨折端插入骨膜剥离子，在肱骨头插入克氏针作为复 位的操纵杆，使肱骨干部嵌入肱骨头内(图 8 )。

图 7  肱骨颈内侧骨皮质呈粉碎骨折时

图 8  肱骨头有内翻移位时

手术技巧及注意事项

在青壮年患者中，肱骨头内多保有较高质量的松质骨，故(图8a)、 (图8b)所示 的方法能够施行；但高龄者松质骨质量较差，复位时剥离子会破坏松质骨， 因此该方法的应用受到限制。

肱骨干部嵌入肱骨头部后，就大大降低了肱骨头内翻再移位的风险(图 8c) 。 在把骨干部嵌入肱骨头部的同时，将肩袖缝合到接骨板上也是十分重要的( 图 8d) 。