随着三维计算机断层扫描（CT）和重建技术的发展，胫骨平台骨折类型的分类已经从传统的平面扫描体和AO分类发展到三维三柱分类。该理论将胫骨平台分为外侧、内侧和后柱。累及后柱外侧部分的骨折称为胫骨平台后外侧骨折（PLFs）。高达66.1%的胫骨平台骨折累及后外侧柱。
胫骨平台后外侧骨折（PLFs）很难通过传统的前外侧入路暴露，当骨折延伸到前关节面时，需要双切口。对于这种类型的损伤，需要正确地选择手术入路，以达到最佳的关节一致性和稳定的内固定。
为此，Heinz Frosch教授等在2010年介绍的一种改良的后外侧入路--Frosch入路：即1个切口提供2个手术窗口，可以显露胫骨平台前外侧及后外侧，进而实现复位及固定。下面我们通过四个部分详细的学习Frosch入路的有关知识。
一：Frosch 入路的简述
Frosch 入路：综合了前外侧入路与后外侧入路在处理后外侧胫骨平台骨折时的优点，采用一个手术切口下的两个手术窗相互配合，完成后外侧平台的复位和固定。
手术切口：于腘窝褶皱上5 cm，沿股二头肌腱后缘弧形向下绕过腓骨头上缘，经腓骨头前外侧缘向远端延伸做15 cm 直形切口。
图1-1 手术切口示意图
外侧手术窗：显露外侧，辨认髂胫束和股二头肌，纵行切开髂胫束后缘和股二头肌前缘的筋膜，剥离Gerdy 结节背侧纤维，打开外侧关节囊，而后平行关节面切开关节囊和板胫韧带2 mm 左右，用2～3 根缝线悬吊半月板。
图1-2 外侧窗显露：相当于延展的前外侧入路，手术视野佳，可以复位关节面骨块并提供排钉固定（rafting），如果同时存在前外侧骨折，也可以在该窗下处理。（图源于https://www.osteosynthesis.org/39519854-two-window-posterolateral-approach-to-frosch-zone-pll-plc.）
后外侧手术窗：显露后外侧，向前牵拉并保护好腓总神经，首先分离腓肠肌外侧头和比目鱼肌间的间隙，分离开始时在比目鱼肌肌腹上进行，到达腘窝深度时可见腘动静脉，辨认腘肌并向近端牵拉，再在腓骨背面锐性切开比目鱼肌，比目鱼肌切开后，将其从骨膜上向远端剥离至腓骨颈水平，显露后外侧窗。
图1-3 后外侧窗显露：处理后外侧壁并放置支撑钢板。https://www.osteosynthesis.org/39519854-two-window-posterolateral-approach-to-frosch-zone-pll-plc.
二：Frosch手术入路的临床案例
下面分享一篇文献介绍应用Frosch手术入路治疗胫骨平台骨折患者的单一中心的回顾性研究，评估了2017年1月至2019年10月期间接受 Frosch 入路手术复位的23例 PLF 患者。
典型病例分享
图2-1. 一名 51 岁女性左胫骨平台闭合性骨折，术前膝关节 X 线检查
术前管理
所有患者均术前采用腿部支架或跟骨牵引治疗，必要时可用甘露醇消肿。每日给予低分子肝素 0.4 mg，以预防深静脉血栓形成。术前均进行膝关节 X 光检查和三维 CT 重建。所有患者均在皮肤出现皱纹迹象后接受手术。
手术方法
①全身麻醉后，患者被置于侧卧位。
图2-2 手术侧卧位
②在膝关节上标记腓骨头和外侧关节线，因为它们是重要的解剖标记，这样我们就可以防止损伤CPN并准确定位我们需要手术的位置。皮肤切口从关节上方3厘米处开始，并沿腓骨头向远端延伸（图 2-3)。
图2-3. 切口的解剖示意图。切口位于关节线上方 3 cm（黑色箭头），并与腓骨头一起向远端延伸（FH，黄色箭头）。胫骨平台 （TP） 用蓝色箭头表示。
③打开皮下组织和筋膜层后，我们可以识别CPN，它位于股二头肌的后缘。神经需要与周围软组织隔离，直到它能够完全移动而不会造成任何可能的伤害（图 3)。
图2-4. 分离并保护腓总神经（CPN）的过程。找到CPN后，在股二头肌（BP，黑色箭头）的后缘小心地将其解离，并用橡胶带保护。
④为了获得显露前外侧关节面的手术窗口，将髂胫束部分从Gerdy结节分离。切开外侧关节囊后，用缝线牵拉外侧半月板。这样就可以轻松检查整个外侧胫骨平台关节面（图 4）；
图2-5. 前外侧关节面的暴露。该图说明了解剖学前外侧窗的过程。侧向半月板被黑色缝合线（黑色箭头）拉扯。CPN – 腓总神经。
⑤必要时可根据骨折特点在胫骨前外侧骨骺做皮质窗，帮助恢复关节面高度。然后于股二头肌后缘与腓肠肌外侧头间隙间进行分离，利用腓肠肌外侧头充分保护腘窝处血管神经束，常规结扎膝下外侧动脉，向远端部分分离比目鱼肌至腓骨颈附近即可获得良好的PLF显露（图 5）。
图2-6. 后侧骨折块暴露良好。外科医生可通过后外侧窗口用手指触摸胫骨平台后外侧骨折。
⑥在此过程中，可以看到CPN从此处穿过骨间膜。此外，还应注意到距关节面约5cm处存在胫前动脉。使用C臂机进一步确定复位和固定情况；后置远端桡骨T形预弯钢板及外侧锁定板 (图6)，最后冲洗、放置引流管后分层缝合切口。
图2-7. 实现稳定固定。(A、B） 在前外侧窗（倒“L”形钢板）和后外侧窗（“T”形钢板）复位后进行内固定骨折。
⑦X线检查提示患者复位良好、固定牢固。经过逐步功能锻炼，患者均获得了满意的关节活动度。
图2-8. 术后即刻X光检查。术中透视显示关节面复位良好
术后管理和康复
预防性抗感染治疗：二代头孢菌素1.5 mg 2次/d，术后给予低分子肝素0.4 mg/d，术后48 h内拔除引流管，术后1周开始鼓励患者主动伸膝，6周后允许患者部分脚趾着地，逐渐负重，完全负重时间以达到骨折愈合的X线或临床标准为准。
图2-9. （A、B）钢板移除术后患者膝关节令人满意的膝关节屈曲和伸展功能。
三：
Frosch入路的优缺点及注意事项
Frosch入路可通过前后间隙同时对胫骨平台外侧、后外侧骨折进行复位固定，同时考虑到前外侧和后外侧切口的显露需要，不需做两个切口，这不仅减少了手术创伤，而且减少了相邻两个切口之间皮瓣坏死、钢板外露的风险；
但是，胫骨平台的后外侧解剖结构复杂；手术难度大，对术者的要求高。术者应熟悉膝关节的解剖结构，并具有丰富的膝关节手术经验；当患者处于侧卧位时，很难判断患肢力线情况，进行术中荧光透视困难。
Frosch入路的操作技巧和注意事项如下：（参考文献3）
①膝下外侧动脉的治疗：在手术过程中，应暴露和结扎膝下外侧动脉;
图3-1 （B） 胫骨平台后外侧角的图示。（C） 术中应暴露膝下外侧动脉并结扎
②腘肌腱的治疗：手术时应切断腘肌腱，切断前应事先使用1-0可吸收缝合线进行提前标记，以方便骨折复位固定完成后腘肌腱的重建;
图3-2 术中切断腘肌腱以完全暴露胫骨平台的后外侧角
③暴露胫骨平台后外侧关节面和骨折碎片：后外侧关节囊部分打开，直视下半月板下方空间的胫骨平台后外侧关节面复位;
图3-3 胫骨平台后外侧骨折的显露
④骨折复位技巧：手术过程中可同时暴露外侧和后外侧骨折碎片，采用前后“交互式”复位。如果关节面塌陷，建议使用薄骨刀抬高和复位关节面，以避免在撬拨复位过程中压迫周围的骨骼。骨碎片充分复位后，骨缺损区域必须由同种异体骨植骨填充支撑;
图3-4 骨折复位及植骨填充
⑤钢板的选择和放置技术：对于胫骨平台后外侧骨折，我们选择斜“T”形桡骨远端钢板固定。由于胫骨平台关节面下方4-5cm处存在从腘动脉发出的胫前动脉，这增加了暴露胫骨远端和放置后外侧支撑钢板的难度，在固定钢板的近端螺钉孔平行于关节线放置后，将远端钢板自然倾斜向内放置，以避开危险区域。在放置钢板之前，有必要对钢板进行塑形。由于后外侧的深度暴露，钻孔时使用套筒保护来放置螺钉，以避免损伤血管和神经。
图3-5 将钢板远端自然倾斜向内放置避免损伤胫前动脉
对于胫骨平台外侧骨折，我们选择胫骨平台前外侧倒“L”形钢板。钢板的近端部分尽可能靠近关节线放置，以便近端一排螺钉尽可能靠近软骨下骨插入。这也为在后外侧钢板中植入近端排螺钉预留了空间，以避免螺钉之间的干扰。这样，外侧钢板和后外侧钢板的近端一排螺钉以垂直方向插入，在关节表面形成“竹筏”支撑效果。关节面的支撑强度明显提高，导致患者术后早期功能锻炼。
四：
改良的Frosch入路
后来有学者对Frosch入路的一个简单创新并改良：皮肤切口长约12厘米，呈“S”形，中心位于腓骨头部。它从胫骨结节下6厘米至胫骨嵴外侧2厘米开始，指向近端，腓骨头向后弯曲，最近端直线返回；它位于股骨外侧髁后4厘米。这种改良的方法使创伤外科医生能够实现对胫骨平台后部骨折的最佳暴露和控制，并具有能够使用相同的手术切口治疗胫骨外侧平台骨折的巨大优势。
图4-1。解剖标志：切口位于腓骨头的中心
图4-2。手术切口长12厘米。尊重解剖学上的标志是很重要的
总结
Frosch入路在单个手术切口显露胫骨后外侧和外侧平台方面具有明显优势，治疗胫骨平台后外侧骨折获得了良好的X线参数及膝关节功能结局，由于不截骨即可显示后外侧和前外侧关节面以保护周围的软组织，引起了骨科医生的广泛关注，值得临床推广应用。
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