PS：本文中的房间隔穿刺应用场景主要限于心脏射频消融治疗及左心耳封堵治疗，结构性心脏病等其他应用场景不在主要讨论范围内。
是什么？
房间隔穿刺技术是一种用于治疗心脏疾病的介入技术。该技术通过穿刺位于左、右心房之间的房间隔，建立一条通路，使支撑鞘管、标测电极、消融导管、左心耳封堵装置等器械能够从右心房进入左心房，从而到达需要治疗的心脏区域。
为什么要做？ 什么时候做？
进行房间隔穿刺是为了达到诊断、治疗的目的。因此，是否进行房间隔穿刺与相关疾病的发病机制、治疗手段有关。例如，房颤的主要触发灶是双侧肺静脉内异常活跃的电活动，其维持机制是心房重构、心房内多子波折返等，用射频消融的手段治疗房颤就需要从左心房进行。房颤病人相关栓塞的栓子大多来源于左心耳，进行左心耳封堵术治疗也需要从左心房进行。再例如，在左侧旁路的患者，其额外的传导路径位于心脏的左侧，消融往往会在心脏的左心房侧进行。上述治疗操作都直接与左心房有关，因此上述疾病的治疗都需要进行房间隔穿刺。
由于人体解剖结构的原因，通过血管途径到达左心房较为困难，而房间隔穿刺提供了一个相对安全且有效的路径。
房间隔穿刺通常选择在房间隔的卵圆窝处进行。卵圆窝是胚胎时期卵圆孔闭合后留下的遗迹，是房间隔中最薄的部分，主要由纤维组织构成，而不是肌肉组织。上述卵圆窝的解剖学特点，使其成为理想的房间隔穿刺位置。
不得不说，除了冠状静脉窦以外，卵圆窝是上帝送给电生理医生的第二份礼物。
综上所述，对于上述与左心房有关的疾病，在检查与治疗过程中需要进行房间隔穿刺。房间隔穿刺的主要部位为卵圆窝。
怎么做？
先看上图。房间隔位于左、右心房之间，由于心脏转位，与矢状面呈45°。房间隔下面是下腔静脉，前下为冠状窦口，前面为三尖瓣隔叶，前上为主动脉无冠窦，后上为上腔静脉开口，后方为双侧心房壁。
如前述，房间隔穿刺的主要部位为卵圆窝。
卵圆窝位在房间隔的下1/3，下腔静脉口的左上方，约占据房间隔的20%。
房间隔穿刺技术，需要按照有一系列的步骤进行：沿导丝将扩张鞘及外鞘送至上腔静脉，将导丝撤出后送入连接造影剂的穿刺针，不要出鞘管头端，调整方向，针尾指示柄指向5点方向，匀速下拉，密切关注头端的跳跃动作（三次跳跃征分别为上腔静脉滑入右心房，滑过主动脉隆凸和滑入卵圆窝。），在第三次跳跃的部位即为卵圆窝部位，穿刺针顶住卵圆窝，缓慢出针即可突破卵圆窝。推注造影剂，证实穿刺针头端位于左心房后，固定穿刺针，进扩张鞘。透视下看到外鞘到达扩张鞘顶部时，撤出扩张鞘和穿刺针，完成房间隔穿刺操作。
怎样做精细调整？
房间隔穿刺的精细调整，需要调整穿刺点的高度、前后位置和穿刺方向。
1.确定穿刺点高度。可以在后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5~1.5个椎体高度。左心房影下缘可用冠状静脉窦电极提示。以冠状静脉窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。
2.确定穿刺点前后位置和穿刺方向。右前斜位45°透视下穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状。沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前和过于偏后而导致穿入主动脉或心脏穿孔。
穿刺过程中有哪些小要点？
可以通过对穿刺过程中一些小要点的调整，提高穿刺成功率，减少并发症的发生。
①穿刺针要预先塑形做弯，弯形合适的穿刺针更容易通过卵圆窝。弯形不够，推送穿刺针时会向上腔静脉移动，不利于位置的保持。
②组装扩张鞘及外鞘时，应保持同轴，从而可以通过尾端指示器了解头端角度。
③先行将导丝送入上腔静脉时可进行透视，确保导丝进入上腔静脉，而非误入右心耳。
④撤出导丝，送入穿刺针的操作间隙应进行扩张鞘的回抽，避免进入空气。
⑤穿刺针送入扩张鞘过程中，要与扩张鞘角度同轴，送至扩张鞘头端时，不能出鞘，避免损伤上腔静脉和右心房。
⑥穿刺针到位后，缓慢顺时针旋转穿刺套件，使针尖指向5点钟方向，此时针尾指示柄会同步指向5点方向。
⑦下拉过程要匀速，不能过快，可见三次跳跃。第一次跳跃可见穿刺针曲度增大，舒张自如，第二次跳跃比较细小，需要仔细观察，第三次跳跃最为明显，即滑入卵圆窝。
⑧至少在2个体位上进行判断穿刺针高度、位置和进针角度是否合适，推荐LAO50°+RAO45°。
⑨穿刺套件到位后，体位转为RAO45，此时穿刺针与房间隔平面垂直，可以在该角度确认穿刺针的前后位置。确定好穿刺位置和角度后方可进针。
⑩穿刺位置和角度均合适时，穿刺套件整体稍向前推，顶住卵圆窝，以避免滑动。
⑪成功穿刺左房后，推造影剂呈线状喷出，左前斜45度体位下造影剂喷向脊柱方向。如造影剂快速向上消散，则可能穿刺到主动脉。如造影剂滞留，则穿刺针尖端仍在房间隔内。
⑫成功穿刺左房后，应固定穿刺针，推送扩张鞘，确保穿刺针不过度深入左房。
⑬穿刺成功后补足肝素至100IU/kg。
⑭全程应注意冲洗穿刺鞘，以避免鞘内血栓形成，同时应避免空气栓塞。
ICE下如何做房间隔穿刺？
且听下次分解。
对于疑难复杂的房间隔穿刺病例，怎么办？
什么？还有疑难复杂的房间隔穿刺？
当然有！
房间隔过厚的、膨出瘤、右心房偏小、既往做过房间隔手术的，这种病例简直不要太多。
对于这种病例，一般而言有三种办法：迎难而上、知难而退、请高手过招。
在确保病人安全的前提下，任何选择，都不寒碜！
有什么并发症？怎样避免并发症？怎样处理并发症？
房间隔穿刺的并发症与术者的经验有关，多数并发症发生在初期。经验较少的术者并发症率高，而经验丰富的术者和单位较少发生。
房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状窦，造成心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右心房后壁引起心脏压塞。心脏压塞发生时，采用X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。
房间隔穿刺也有可能穿入主动脉，如果只是穿刺针穿入主动脉立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。
为了避免并发症的发生，在穿刺的过程中不仅要注意调整穿刺针的高度、前后和穿刺角度，同时需要对细节进行把握，如此才能最大程度提高穿刺成功率，降低并发症风险。
-END-
声明：本文转载于<陈嘉医学学习笔记>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有，如有侵权请联系我们删除。
