宽QRS波心动过速包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴快频率依赖性室内差异性传导、SVT伴旁道前传（如逆向型房室折返性心动过速、房速伴预激前传），不同类型宽QRS波心动过速的预后不同，临床处理原则也不一样。
一、定义
宽QRS波心动过速是指QRS波群时间≥120 ms、频率>100次/分的心动过速。
二、分类
在宽QRS波心动过速中，VT约占80%；SVT伴功能性室内差异性传导或固定性束支或分支传导阻滞，约占15%；预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，约占5%。
三、临床表现
发作时患者突感心悸、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。听诊心率轻度不规则，第一第二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波；当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
四、鉴别诊断
VT与SVT合并室内差异性传导的鉴别要点如下。
（1）房室分离和心室夺获融合波。房室关系是鉴别VT与SVT的重要条件。SVT中P波与QRS波往往有固定的相关关系。而在VT中，存在房室分离，且心室率快于心房率。这是诊断VT特异性很高的指标，特异性达100%。
（2）QRS波宽度。Wellen等在1978年报道了100例心动过速病例，SVT患者中无一例的QRS波宽度>140 ms。故宽QRS波心动过速发作时QRS波宽度>140~160 ms，高度提示为VT。
（3）QRS波额面电轴。额面心电轴偏达-90º~-180º时，诊断为VT。因为SVT合并右束支传导阻滞（RBBB）、左束支传导阻滞（LBBB）以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-90º~-180º，只有VT才有可能。
五、治疗
对于血流动力学稳定的患者，建议心动过速时进行12导联心电图检查（IC）。如果迷走神经刺激失败，且静息心电图无预激，则应考虑使用腺苷（IIa）；腺苷注射液治疗无效时考虑静脉推注普鲁卡因胺注射液（IIa）或胺碘酮注射液（IIb），治疗仍无效时可考虑行同步电复律。对于血流动力学不稳定的患者，直接行同步电复律（I类推荐）。
普鲁卡因胺注射液在宽QRS波心动过速急诊处理中的推荐级别由 I 类降为IIa类，胺碘酮注射液的推荐级别由 I 类降为IIb类，腺苷注射液的推荐级别由2013年的IIb类升为IIa类。2019年ESC指南中未提及索他洛尔和利多卡因应用于宽QRS波心动过速的急诊处理。在病因不明的宽QRS波心动过速中不推荐使用维拉帕米（IIIb）。
药物用法
腺苷注射液：快速静脉注射（1~2秒内完成），成人初始剂量3 mg，第2次给药剂量6 mg，第3次给药剂量12 mg，每次间隔1~2分钟；若出现高度房室阻滞，不得再增加剂量。
普鲁卡因胺注射液：成人常用量，一次100 mg，静注5分钟，必要时每隔5~10分钟重复一次，总量按体重计算不得超过10~15 mg/kg；或者10~15 mg/kg静脉滴注1小时，然后以每小时1.5~2 mg/kg剂量维持。
胺碘酮注射液：静脉滴注时，负荷量按体重计算3 mg/kg，然后以1~1.5 mg/min剂量维持，6小时后减至0.5~1 mg/min，一天总量1200 mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过3~4天。
宽QRS波心动过速急诊处理流程
本文来源：心在线
林明宽
三亚市人民医院 副主任医师
