系列课程第十二讲
双间室单髁置换手术技术
前言
TKA术后假体存活率及膝关节功能评分高，当 膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthrorisis KOA）影响三个间室时，TKA是“金标准”。
交叉韧带切除和截骨量大是TKA理论上的缺点，特别是对于功能需求高、潜在翻修风险更高的年轻患者。
多间室联合部分置换治疗多间室病变并不是一种新方法，早在20世纪70年代初就与TKA同时出现，且一并发展起来。
由于膝关节双间室关节炎(5%)并不少见，通过双间室单髁置换（Bilateral unicompartmental knee arthroplast Bi-UKA桥接UKA-TKA的概念又重新兴起。
一期双单髁置换（Simultaneous bi-UKA）：在同一膝关节，内侧和外侧同时行UKA，不包括髌股关节置换或伴随的软组织重建。
二期双单髁置换（Staged bi-UKA）：由于OA进展到对侧间室，保留现有功能良好的UKA，在对侧添加一个UKA（内侧或者外侧）。
手术适应证和禁忌症
Bi-UKA选择标准
双间室骨关节炎(Ahlback ≥2级)，髌股关节基本正常(基于临床评估和髌股轴位X线片)。
术前膝关节屈曲范围大于100°，且膝关节伸直不受限。
冠状面面和矢状面膝关节稳定，完整的ACL，畸形可矫正。
Bi-UKA排除标准
下肢全长线片测量外翻或内翻畸形大于15°。
关节外畸形，或者ACL功能障碍。
肥胖、严重骨质疏松、类风湿性关节炎、PFJ有明显症状、屈曲挛缩＞10°。
双间室单髁置换手术过程
手术技术1: 髌旁内侧入路
体位
悬挂体位：患者仰卧于手术床上，大腿中部安放托架固定，髋关节屈曲30-40°，膝关节屈曲60-70°，脚放置在另外一个平车上；
对相关解剖标志进行标记，包括髌骨、髌韧带、胫骨结节、关节线以及胫骨前缘；
标记膝前正中切口，上缘髌骨上极上3-4cm，下缘至胫骨结节下1-2cm。
切口
皮肤切口：髌骨前中部皮肤切口，长约12-13cm。
关节囊切开：单一前内侧关节切开，纵行切开股直肌、股中间肌肌腱，髌旁内侧切开关 节囊，髌骨向外侧牵拉。
提示：
1、内侧入路：髌旁内侧入路为大多数骨科医生所熟悉，手术时舒适度更高；
2、单一皮肤切口，髌旁内侧+髌旁外侧入路: 无需牵拉髌骨，可以直视下完成外侧单髁置换。适用于大髌骨/髌骨移动度差的患者，非常规方法;
3、注意保护髌腱止点，以防止其断裂。
髌骨及髁间窝成型
关节探查：髌骨周缘存在较大骨赘，髁间窝骨赘增生明显，压迫交叉韧带，内侧及外侧间室磨严重，负重区全层软骨丢失。
伸直膝关节翻转髌骨，进行髌骨成形术，电刀烧灼髌骨边界。
进行髁间窝成型术，完整显露ACL及PCL。
提示：如果髌骨存在半脱位，且呈沟槽样改变，中转手术，改为TKA。
截骨设计与标定
骨膜下剥离，显露胫骨内侧平台至后内侧角，显露外侧平台至后外侧角。
Hoffman拉钩向外侧牵开髌骨，充分显露股骨内外侧髁。
伸直膝关节，标定内外侧髁的半月板压迹；内侧胫骨平台内侧磨损最低点下方5mm标定一条水平线，在其上方2mm，在外侧胫骨平台标定一条平行线；起于内侧胫骨棘突顶点，沿着ACL附着点内侧边缘做标定，起于外侧胫骨棘突顶点，沿着ACL附着点外侧边缘做标定，内旋10°；标定股骨内外侧髁中线。
提示：
1、无需翻转髌骨,不要做髌韧带止点剥离；
2、标定目的是术后恢复术前关节线，保留适当宽度的髁间嵴；
3、Bi-UKA的优势在于内侧和外侧UKA独立开展，但这增加了技术难度和出错的机会，综合考虑，提前做好截骨设计非常有必要。
内侧单髁置换1
以Link Sled 假体为例描述Bi-UKA手术过程。
安装胫骨截骨器导向器，导杆在冠状面和矢状面均与胫骨嵴平行。
提示：
1、根据术前下肢力线确定先做内侧或者外侧UKA；
2、按常规方法先后进行内侧和外侧UKA，技术无特殊。
内侧单髁置换2
按照标定线进行内侧UKA的垂直截骨和水平截骨。
胫骨垂直截骨位于内侧胫骨棘顶点内侧旁开1-2mm。
在磨损最低点下方4-5mm做水平截骨。
提示：
1、垂直截骨：＜3°内旋截骨
2、水平截骨：7±3°后倾截骨
3、屈曲间隙：≮9mm
内侧单髁置换3
从前缘标定线开始，按照股骨假体“J”形态处理内侧股骨髁表面。
彻底截除后髁残留的软骨。
提示：
1、股骨假体前缘：股骨髁磨损软骨与残存软骨交接处；
2、按照股骨假体“J”形态处理内侧股骨髁表面；
3、股骨截骨后的屈曲间隙较前增加2-3mm。
内侧单髁置换4
选择合适的胫骨试模，牙刷锯开槽。
压实槽口。
提示：遵循三皮质覆盖原则，选择胫骨试模。
内侧单髁置换5
选择合适的股骨钻孔导向器，固定钉固定在恰当位置。
钻头先钻下方孔，插入栓销，再钻上方孔。
提示：
1、股骨假体大小：股骨钻孔导向器前缘与前缘标记线齐平，与股骨髁截骨面匹配；
2、第二个钻孔位于远端与后髁交接处，导向器大小合适；
3、二个钻孔位于股骨髁中线上。
内侧单髁置换6
安装股骨假体试模。
插入胫骨假体试模。
提示：
1、合适的股骨假体前缘应与残留的软骨齐平，前缘无翘起，亦无“坎” ，假体与骨面贴服；
2、厚度合适的胫骨试模与股骨假体间隙为1-2mm；
3、股骨和胫骨假体试模保留原位进行外侧UKA的操作。
外侧单髁置换1
按照标定线进行外侧UKA的垂直截骨和水平截骨。
胫骨垂直截骨位于前交叉韧带外侧缘。
在磨损最低点下方2-3mm做水平截骨。
提示：
1、垂直截骨：10-15°内旋截骨；
2、水平截骨：3-5°后倾截骨；
3、屈曲间隙：≮11mm。
外侧单髁置换2
从前缘标定线开始，按照股骨假体“J”形态处理内侧股骨髁表面。
彻底截除后髁残留的软骨。
提示：
1、股骨假体前缘：较内侧低3-4mm；
2、股骨假体较内侧小一个型号；
3、股骨截骨后的屈曲间隙较前增加2-3mm。
外侧单髁置换3
选择合适的胫骨试模，牙刷锯开槽。
压实槽口。
提示：
1、遵循三皮质覆盖原则，选择胫骨试模；
2、通常外侧胫骨假体较内侧小一个型号。
外侧单髁置换4
选择合适的股骨钻孔导向器，紧贴股骨髁外侧缘固定，分别钻上下孔。
先安装股骨假体试模，再插入胫骨假体试模。
提示：
1、股骨假体大小：股骨钻孔导向器前缘与前缘标记线齐平，与股骨髁截骨面匹配；
2、第二个钻孔位于远端与后髁交接处，导向器大小合适；
3、股骨假体与胫骨假体中心一致。
双单髁置换
牵开髌骨，观察假体位置。
取出假体，冲洗创面。
鸡尾酒注射
60毫升“鸡尾酒”注射在韧带止点、后关节囊和切口周缘；
提示：为确保术后的镇痛效果，“鸡尾酒”要足量，局部浸润范围要广。
安装外侧单髁假体
股骨侧骨面、钻孔内和股骨假体背面涂抹骨水泥，股骨假体插入钻孔内，敲击压实假体，清除假体周围骨水泥。
胫骨截骨面及胫骨假体背面涂抹骨水泥，前脱位并外旋胫骨，插入胫骨假体，伸直膝关节，挤出多余的骨水泥，刮勺彻底清除溢出的骨水泥。
提示：
1、股骨后髁后方及胫骨平台后方骨水泥要彻底清除；
2、在假体间插入3mm厚的塑料插片，伸直膝关节，等待骨水泥凝固；
3、骨水泥凝固后再安装内侧假体。
安装内侧单髁假体
同样方法安装内侧假体。
股骨侧骨面、钻孔内和股骨假体背面涂抹骨水泥，股骨假体插入钻孔内，敲击压实假体，清除假体周围骨水泥。
胫骨截骨面及胫骨假体背面涂抹骨水泥，前脱位并内旋胫骨，插入胫骨假体，伸直膝关节，挤出多余的骨水泥，刮勺彻底清除溢出的骨水泥。
提示：股骨后髁后方及胫骨平台后方骨水泥要彻底清除。
双单髁假体
伸直膝关节，等待骨水泥凝固。
关闭切口
放置引流管，逐层关闭切口，关节腔内注射50ml氨甲环酸1g。
弹力绑带包扎，从大腿根部到脚趾。
典型病例1
术前X-ray（20240318）
术后6周X-ray（20240529）
手术技术2: 髌韧带旁内、外侧入路
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