体位

平卧体位：患者仰卧位，使用骨盆固定器，固定下肢，髋关节屈曲30-40°，膝关节屈曲60-70°，髌骨位于正前方。

对相关解剖标志进行标记，包括髌骨、髌韧带、胫骨结节、关节线以及胫骨前缘。

标记髌旁内侧切口，上缘至髌骨上极，下缘至关节线下2-3cm。

切口

沿标记的手术切口依次切开皮肤、皮下组织，切开关节囊，深部切口可向股内侧肌 方向延长 2 cm，以获得更好的暴露。

提示：在髌骨上保留1厘米的腱膜，以便闭合。

显露

切除部分髌下脂肪垫和半月板前角，充分显露手术区域。

若髌骨内侧缘存在较大骨赘，可以去除以获得更好的暴露。必要时可以伸直膝关节进行髌骨成形术，电刀烧灼髌骨边界。

关节探查以下内容：前交叉韧带功能正常、内侧间室骨对骨、外侧间室全层软骨保留、 及低级别髌股关节炎。如发现前交叉韧带功能缺失、外侧间室负重区软骨磨损及外侧髌股关节严重磨损，需放弃单髁置换手术，改为全膝关节置换。

外旋胫骨，弧形骨膜剥离器剥离浅层MCL 及关节囊至胫骨近端后内侧角，保持在位，电刀松解部分深层MCL，允许放置Z形牵开器保护浅表MCL，并提供胫骨内侧平台的良好暴露，以便安放胫骨截骨导板。

骨赘处理

应用“移动窗技术”，通过屈伸膝关节充分显露股骨髁边缘，使用骨刀或咬骨钳清除股骨内侧髁内侧缘、内侧髁内下角、外下角及胫骨平台前缘骨赘，必要时可以做髁间窝成型术。

提示：不要损伤PCL在内侧股骨髁的止点。

标记股骨假体前缘

完全伸直膝关节，识别并标记胫骨平台与股骨髁前侧接触点，此处为预计的股骨假体前缘。

一把Hoffman经过髁间窝插入胫骨平台后侧，将胫骨平台前脱位，充分显露内侧胫骨平台。

电灼标记胫骨垂直截骨的外侧范围（矢状面），从后交叉韧带（PCL）附着点的内 侧开始向前延伸，经过胫骨棘突内侧，最后延伸至胫骨结节内侧的三分之一。

这个纵向标记线设定了胫骨假体横断面的 旋转（内外旋）及截骨的宽度。

电灼标记胫骨水平截骨部位，在胫骨平台中央磨损最低点下方4-5mm处。

这个横向标记线还设定了胫骨假体冠状面的倾斜（内外翻）及截骨的厚度。

安放置胫骨截骨导向器

完成胫骨髓外截骨导向器组合后，将抱踝器抱住踝关节，导杆的远端对准踝穴中央，踝轭指向第二趾，导杆与已标记的胫骨前缘平行（冠状面）。

调整胫骨截骨导向器近端截骨导板高度， 使其上表面与标记的水平截骨线齐平。

调节胫骨截骨导向器导杆远端，使其距离皮缘2cm，与胫骨前缘平行（失状面）。

有头钉固定截骨导板中央孔，避免固定双孔。

提示：

1、胫骨导杆冠状面的位置决定了胫骨假体的内外翻；

2、截骨导板高度决定了水平截骨的厚度；

3、胫骨导杆失状面的位置决定了胫骨假体的后倾。

胫骨近端垂直截骨

沿着已标记的纵线做垂直截骨，先锯透前侧皮质，然后放平锯片，再锯透后侧皮质。

宽度：尽可能宽，以不跨过胫骨内侧棘突顶点，不损伤ACL纤维束为原则。

方向：锯片方向与胫骨矢状轴剖面一致，与胫骨截骨导块前面垂直。

提示：

1、在不破坏ACL完整性的情况下，垂直截骨应尽量向外侧靠近胫骨内侧棘突，以容纳较大尺寸的胫骨假体，防止胫骨平台骨折或内侧壁塌陷。

2、锯片方向与胫骨矢状轴剖面不一致，将导致内旋或者外旋截骨。

胫骨近端水平截骨

在内侧胫骨平台边缘和MCL之间插入骨膜剥离器和Z形拉钩，沿着已标记的横线做水平截骨，后侧皮质一定要锯透。

厚度：尽可能薄，以能创造屈曲间隙9-10mm为原则。

后倾：胫骨截骨导块上表面平行于胫骨平 台斜坡，通常沿着自然后倾7-9°进行锯切。

提示：

1、胫骨近端水平截骨决定胫骨假体的内外翻、前后倾和垫片的厚度，与胫骨导杆位置密切相关。

2、应确保Z形拉钩位于锯片和内侧副韧带之间，以保护韧带深层纤维。

3、胫骨截骨厚度为4 mm，这一深度适合于维持固有关节线和创建骨关节炎前力线。

取出截骨块、切除残余半月板

使用宽骨刀松动胫骨截骨块，膝关节屈曲至10-15°，两把kokkle钳夹住截骨块将其取出。

将取下的截骨块与胫骨试模进行匹配，确定胫骨假体尺寸。

保留2mm 边缘切除内侧半月板。

提示：

1、Z形拉钩放置在MCL内侧和半月板上方夹角处保护MCL；

2、后侧皮质增生，屈曲位取出截骨块困难 ；

半月板后角或 PCL 影响截骨块取出；

3、后侧皮质/内侧皮质未锯透的情况下，强行取出截骨块，导致舌型后侧皮质/内侧皮质与截骨块一起取出，后侧皮质/内侧皮质缺损。

胫骨截骨技术要点及截骨块特征

截骨块具有前内侧OA的特征：如前部全层软骨丢失，后部相对保留软骨。

宽度：按照预先标记的纵线垂直截骨，截骨块外侧面最高点接近但不超过胫骨内侧棘突的顶点，满足垂直截骨尽可能宽的原则。

厚度：按照预先标记的横线水平截骨，截骨块磨损最低点距离下表面4-5mm，满足水平截骨尽可能薄的原则。

内外翻：截骨导向器导杆与预先标记的胫骨前 缘平行（冠状面），截骨块外侧面与下表面交角为90°，满足水平截骨尽可能没有内外翻的原则。

内外旋：垂直截骨锯片方向与胫骨矢状轴剖面一致，截骨块1/3与后1/3宽度相同，满足垂直截骨尽可能中立没有内外旋的原则。

前后倾：截骨导向器导杆与胫骨前缘平行（失状面），截骨块1/3与后1/3厚度相同，满足水平截骨尽可能保持自然后倾3-7°的原则。

胫骨截骨目标

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• 1-4°的内翻是UKA的目标

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• 轻微的外翻是胫骨假体最稳定的倾斜度

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• 胫骨假体轴向旋转：外旋转3°至内旋转3°

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• 3-7°后倾被推荐

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• 胫骨截骨厚度尽可能小

测试屈曲、伸直间隙

测试屈曲间隙：关节屈曲110°，确保最薄的9mm 间隙测块自由进出，无任何阻力（胫骨假体总厚度最小9mm，最大 14 mm）。

关节屈曲20°，插入间隙测块，合适厚度的测试块维持合适的内侧副韧带张力，施加外翻应力时，测试块上方张开2 mm，且确保膝关节可完全伸直。

提示：

1、当9mm的间隙测块可以轻松地滑进滑出屈曲间隙时，截骨厚度正确。如果9mm的间隙测块必须紧紧抓住才能滑动，说明太紧，需要额外增加胫骨截骨；

2、通常伸直间隙大于屈曲间隙；

3、根据屈曲间隙选择合适间隙块。

安装股骨远端截骨导板

膝关节完全伸直，试插合适屈曲/伸直间隙间隔块厚端，其下面与胫骨截骨面齐平，上面与股骨髁远端接触，用电灼通过其上面在股骨髁上划线（股骨远端预截线）。

根据实测屈伸间隙大小，算出股骨远端截骨量，选择合适型号的股骨远端截骨导板/下方插片，插入间隙，1枚带螺纹钉牢固固定。

提示：

1、使用间隙块法根据胫骨截骨进行股骨远端截骨；    

2、合适型号的股骨远端截骨导板填充胫骨和股骨之间的空间，使膝关节稳定，不要过伸。

股骨远端截骨

保持膝关节伸直位，一定持续压力下进行股骨远端截骨。一次锯透，但要避免锯切过深，以免损伤膝关节后侧软组织。

合适屈曲/伸直间隙间隔块的厚端顺利插入伸直间隙。

提示：

1、各个屈曲/伸直间隙间隔块的厚端模拟伸直位时的相应胫骨组件和股骨组件的复合厚度，薄端模拟屈曲位时的胫骨组件的厚度。

2、膝关节屈曲约110°，使用屈曲/伸直间隙间隔块的薄端测试屈曲间隙。膝关节屈曲约20°，间隔块的厚端测试伸直间隙。

3、要确保肢体的轻微矫正不足，并且伸展和屈曲间隙至少有1-2mm的松弛。

安装股骨二合一截骨器

屈曲膝关节，将合适的二合一截骨器紧贴股骨远端截骨面，导板紧贴股骨后髁，1枚有头螺纹钉拧入顶部固定孔中，旋转导向器，直到导板与胫骨的截骨面平行。

1枚有头螺钉拧入前倾固定孔中，1个短头固定螺钉拧入最靠近髁间的中间孔内中。

提示：

1、相应二合一截骨器轮廓与相应的股骨假体外形轮廓相匹配。截骨器上的前柱、后柱孔不在截骨器中央；

2、二合一截骨器尽可能偏外侧放置，与股骨内侧髁的外侧边缘对齐；

3、二合一截骨器紧贴股骨远端截骨面和股骨后髁，适当的截骨器的前方和内侧应露出2-3mm的骨组织；

4、截骨器导板应平行于胫骨截骨面。

股骨二合一截骨

把股骨钻插入前柱孔内钻前柱，插入股骨固位栓以提高稳定性，随后钻后柱。

通过截骨器截骨狭槽锯切股骨后髁。

取出前方股骨固位栓，通过截骨器的狭槽进行斜切。

提示：股骨后髁截骨时，上抬摆锯，避免后髁过多截骨，且注意保护MCL。

安装股骨假体试模

安装股骨假体试模。

提示：在取出股骨导向器以后完成所有尚未完成的截骨，确保截骨表面平整。

使用屈曲/伸直间隙间隔块的薄端测试屈曲屈曲和伸直间隙，确认屈曲和伸直间隙相等。

若屈伸间隙均过紧，胫骨近端加截2mm。

如果只有屈曲间隙较紧，则考虑加截增加胫骨后倾。

提示：要确保肢体的轻微矫正不足，并且伸展和屈曲间隙至少有1-2mm的松弛。

胫骨测量

在胫骨截骨面上放置胫骨测量器，钩住胫骨平台后侧皮质并向前拉，初步确定胫骨假体型号。

使用往复锯通过胫骨测定器狭槽在胫骨截骨面上开槽。

提示：

1、合适的胫骨测量器完全覆盖胫骨截骨面的前后（AP）和内外侧（ML）；

2、如果胫骨测量器悬挂，检查垂直截骨是否尽可能靠外侧进行；或者使用更小尺寸的胫骨假体；

3、如果胫骨器内侧悬挂≥2mm，且AP尺寸合适，应考虑加截胫骨外侧部分。

胫骨最后准备

将同型号的胫骨平台试模，放入开槽后的胫骨截骨上，敲击到位，短头螺钉固定。

使用胫骨钻，钻2个胫骨固定栓孔。

提示：

1、为了胫骨假体最佳固定，胫骨假体要将胫骨平台后内侧和前外侧区域的皮质骨完全覆盖，以防止胫骨平台骨折或假体松动；

2、胫骨近端骨对胫骨假体支撑不足与假体早期下沉或松动有关；

3、必须避免胫骨假体悬垂超过3mm，因为这将严重影响疗效。

试模复位

膝关节极度屈曲，插入股骨假体，骨锤敲击到位。

将垫片试模底部的滑轨滑入胫骨假体试模的沟槽中。

提示：

1、假体试模间隙插入2毫米薄片，以确保间隙不会太紧。

2、在屈伸时恢复适当的韧带张力，有1-2mm松弛度。

3、伸直时1mm，屈曲时2mm 松弛度为最佳效果，此时的垫片厚度最佳。

股骨表面钻孔、“鸡尾酒”注射

去除试模后，60毫升“鸡尾酒”注射在韧带止点、后关节囊和切口周缘。

骨表面钻孔，冲洗器彻底清洗，确保截骨面彻底清洁、干燥，以利于骨水泥固定。

提示：为确保术后的镇痛效果，“鸡尾酒”要足量，局部浸润范围要广。  

安装胫骨假体

胫骨平台截骨面和胫骨假体背面均匀涂抹薄层骨水泥，骨刀压实。

将胫骨假体置于准备好的胫骨截骨面上，使用胫骨打击器将胫骨假体敲击到位。从胫骨假体的后部开始，往前移动。

清除胫骨假体周围溢出的骨水泥。

提示：

1、胫骨假体应轻轻按压，轻轻敲击，切勿重锤，因为这样可能导致胫骨平台骨折。

2、需要确认所有的骨水泥都已从胫骨假体的近端表面移除，特别是在后方和MCL下方，因为这些残留将阻止聚乙烯假体的正确组装。

安装股骨假体

股骨截骨表面和股骨假体背面均匀涂抹薄层水泥，通过抽吸5mL骨水泥的注射器将骨水泥注入2个股骨钻孔内。

膝关节深度屈曲，将股骨假体安装到位，打压器压实，去除假体周围多余的水泥。

提示：需要确认股骨后髁后方的骨水泥被移除，因为这些残留贵水泥将撞击聚乙烯假体。

插入垫片

再次插入垫片试模测试屈伸间隙，确认无误后取出垫片试模。

彻底清除胫骨托表面，确定锁定区及中部卡轨无碎屑及骨水泥。

将聚乙烯垫片插入，向后方滑入至最后端，下压前方到位。确保无周围软组织卡压在垫片下方，打击器敲击垫片，锁定垫片。

膝关节屈曲45°，股骨假体与垫片间插入 2mm插片，等待骨水泥凝固。

提示：最终聚乙烯垫片的正确尺寸和厚度是通过试模在位检查最大弯曲和伸直时的间隙平衡来确认。最后重新检查下肢力线，证实未被过度矫正。

放置引流管，逐层关闭切口，关节腔内注射50ml氨甲环酸1g。

弹力绑带包扎，从大腿根部到脚趾。