角膜水肿

（1）角膜失代偿：内皮细胞数量大量减少或角膜内皮损伤严重，调控功能失调或丧失，导致角膜层间分离，形成大小不一的水泡，基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层出现皱褶，可呈局限性。

（2）临床表现眼红、眼刺痛、畏光流泪、异物感等眼部刺激症状以及视物模糊、视力波动或下降等视功能相关症状，轻者数周内水肿可被机体吸收，重者可导致永久性角膜混浊和视力障碍。

对围手术期各个环节进行管理

角膜内皮细胞计算检查

内皮细胞计数检查，筛选内皮计数低于手术标准的白内障患者，一般认为维持正常角膜内皮屏障功能所需最低临界密度700个/㎜²，一旦低于此值就有可能出现角膜内皮失代偿，此类患者不建议实施手术。

具有基础病的患者，如Fuchs角膜内皮营养不良，糖尿病、高度近视、慢性或反复色素膜炎等角膜内皮病变，这些患者角膜内皮细胞计数往往正常，但术后也容易发生角膜水肿。

1. 粘弹剂

粘弹剂的理化性质有粘度，密度，弹性，涂布性，假可塑性，附着性，内聚性和弥散性等，根据聚散特性将粘弹剂分为低分子量弥散性和高分子量内聚性两类，不同类型的粘弹剂理化特性和作用不同，合理使用粘弹剂可以影响白内障手术成功与否，即减少相关并发症。

粘弹剂的主要作用是术中保护角膜内皮细胞，填充前房和囊袋，粘弹性固定，缓冲保护组织，推压组织、分离组织等。用不同类型的粘弹剂可以不同的方式在术中应用，能够较好的预防角膜内皮损伤。

有研究表明，不同粘弹剂对内皮细胞保护效果不同，但细胞密度损失的绝对差异<100细胞/㎜²。术后充分吸除粘弹剂，减少眼内粘弹剂的残余，降低术后高眼压发生的概率，从而减少角膜内皮损伤。

2. 灌注液

注意灌注液瓶的高度不宜过高，通常为90-110cm的高度，相当于作用到眼内的压力有80-95mmHg，灌注液的组成物质、渗透压、PH值应与房水成分相近，眼球房水含有蛋白质、电解质、葡萄糖、乳酸、氧、维生素C、氨基酸、脂质、酶、锌，镁，铜，钙，硒等物质，如灌注液若缺钙，则会使角膜内皮水肿、细胞连接破坏。

3. 超声乳化设备

超声乳化仪是白内障手术普遍使用的设备，目前最先进的超乳设备具备主动控制液流技术（IOP Control），能够实时监测眼内压力，并平稳地控制眼内压力在设置的目标IOP 范围内，保持前房深度的稳定，并减少液流浪涌，湍流冲刷内皮，预防高眼内压或高负压对角膜内皮及眼底视神经的伤害，使手术过程更加安全。

而传统的重力液流灌注系统，比较考验医师手术经验，需要术中不断感受或监测眼压，并手动调整灌注液流速和灌注瓶高来控制眼压，很容易造成眼压大幅波动，影响手术的效果和质量。

不论使用哪种超乳仪器，都要对设备的原理充分理解，并掌握超声乳化流体动力学相关知识如灌注压、负压、能量、流速、湍流、浪涌等。

4. 手术中注意事项

实施角膜缘切口前充分清洗眼睛，避免麻醉药物（含防腐剂）等进入眼内，对内皮细胞造成影响；避免反复使用手术刀进出切口和隧道切口的内口过于靠前；小切口术后角膜水肿发生率更低；

操作器械进出眼内与角膜内皮保持距离，避免触碰损伤；正确操作IA头，保持斜面向上或向两边轻微倾斜，避免大角度倾斜，造成灌注液冲刷角膜内皮；

原位劈核法，可减少碎屑产生避免晶体核块、碎屑撞击内皮，且术中吸除清理干净；超声乳化过程当中，平稳控制液流，减少浪涌、掌控好能量和负压设置，减少术中眼内压力大幅波动造成的角膜膨胀或塌陷带来的反复变形；避免人工晶体在植入及调整过程中等触碰角膜内皮；

妥善处理术中并发症，如角膜后弹力层损伤或剥脱；术中发生后囊破裂及时干预处理避免长时间手术增加角膜内皮损伤风险，若发生玻璃体脱出，及时将玻璃体清除干净，避免后期与角膜内皮接触，进一步造成角膜内皮损害。

最新文献表明，行透明角膜切口，术后30~60 min时眼压低于10 mm Hg的几率约为10%，提示术后伤口间歇性渗漏不容忽视。

手术还应预防眼前节中毒综合征(TASS)，即非感染物质进入前房导致术后眼前段组织的损害。很多因素可导致TASS，一旦发生后果很严重。另外，术后应积极控制炎症，控制术后高眼压等，以减轻术后角膜内皮的进一步损害。

总结：白内障围手术期管理是一个完整的过程，需要仔细考虑和注意术前、术中、术后很多方面与细节，尤其是手术过程中提高手术技能，并不断改进，如运用“软壳”技术组合使用粘弹剂（即先向前房内注入适量弥散性粘弹剂，再向其内部注入内聚性粘弹剂）建立空间屏障有效保护角膜内皮；

提高操作熟练程度，缩短手术时间；采用原位预劈裂、拦截劈裂等特殊手法；合理设置超声频率，避免过度使用超声能量；

从各个细节保护角膜内皮，尽可能减少对内皮的损伤，让白内障手术更加安全有效，使患者获得术后理想的视觉质量，减少患者担忧，也让医师更安全、更有效率的工作。