股骨颈骨折对于骨科医生来说是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，大部分学者认为65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗，股骨颈头下型骨折造成的血运影响最为严重，对于股骨颈头下型骨折的治疗，闭合复位内固定技术仍是目前临床上常规采取的手术治疗方法。良好的复位有利于稳定骨折，促进骨折愈合、预防股骨头坏死。
下面用一例典型的股骨颈头下型骨折来与各位同道共同探讨如何进行闭合复位空心钉内固定术。
一
病例基本信息
患者信息：男 45岁
主诉：左髋部疼痛、活动受限6小时
现病史：患者洗澡时跌倒致左髋部疼痛、活动受限，经休息不能缓解，就诊于我院，拍片示：左股骨颈骨折收入住院，入院时患者神清、精神欠佳，诉左髋部疼痛、活动受限，伤后未进食、二便未解。
二
体格检查（全身查体&专科查体）
T 36.8℃ P87次/分 R20次/分 BP135/85mmHg
发育正常，营养良好，被动体位，神志清晰，查体合作。全身皮肤颜色正常，有弹性，无水肿、皮疹，全身或局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小，形态正常，无压痛、包块，头发有光泽。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸稍促，心肺听诊无异常，叩诊心界正常，心率87次/分，心律齐，腹部平软，无压痛及反跳痛。肝脾未扪及，双肾无叩痛。前后二阴未查，脊柱、双上肢及右下肢无畸形，活动正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
左髋部无明显肿胀，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢短缩外旋畸形，左下肢纵轴叩痛（+），左髋关节功能障碍，左足五趾感觉、活动尚可，足背动脉搏动正常。
三
辅助检查
X线片示：左股骨颈头下型骨折，断端错位。
其余生化检查、胸片、骨密度测定、下肢深静脉彩超未见明显异常。
四
诊断与鉴别诊断
根据患者外伤史、左髋部疼痛、活动受限、体查见左下肢短缩外旋畸形、腹股沟压痛明显、左下肢纵轴叩痛（+），左髋关节功能障碍，结合X线片可以明确诊断。股骨粗隆骨折亦可有髋部疼痛、活动受限，但通常局部肿胀明显，压痛点位于股骨粗隆部位，且外旋角度较大，可以与之鉴别。
五
治疗过程
入院完善相关检查后行闭合复位空心钉内固定术
术前片如下：
手法采用内旋牵引患肢稍外展整复后透视见复位良好
先于体表沿股骨颈方向摆放一枚克氏针进行透视，根据针尾所在位置行小皮肤切口
平行于体表克氏针方向同时保持15度左右前倾角度向股骨颈内打人一枚导针并透视
采用导向器平行于第一枚导针方向的下方，经股骨距打人第二枚导针
再经导向器于第一枚导针后方平行打人第三枚导针
采用蛙位透视侧位像，见三枚克氏针均在股骨颈内
钻头沿导针方向钻孔，测深后选取合适长度的空心钉沿导针拧入，建议先拧入股骨距那枚空心钉，可以防止复位丢失。
相继拧入其它两枚空心钉，并透视
透视蛙位情况
皮肤切口情况
术后复查片情况
结合此例患者年龄、骨折类型、骨质情况首选闭合复位空心钉内固定，此术式具有创伤小、固定效果肯定、操作简便易于掌握、可以动力加压、空心结构利于头内减压、骨折愈合率高等优点。
五
总结
对于此术式个人有一点点心得与大家分享：
第一，体表克氏针摆放透视有利于确定进针点与进针方向及皮肤切口范围；
第二，三枚克氏针应该做到尽可能平行、呈倒品字、贴边，有利于骨折稳定与后期滑动加压；
第三，最下面克氏针进针点选择在股骨外侧最突出的骨嵴处进针以确保此枚克氏针处于股骨颈正中，上面两枚克氏针针尖则可以沿最突出的骨嵴向前后稍滑移再打入以利于贴边；
第四，不要一次将克氏针打入太深，避免穿透关节面，钻头钻过骨折线即可，一是防止钻破股骨头、二是有利于空心钉加压；
第五，空心螺钉拧入差不多了再透一下，判断空心螺钉长短是否准确，如果长度不是差太远，尽量避免频繁更换螺钉，如果骨质疏松，更换的螺钉基本成为无效固定的螺钉，对患者预后来说有效固定但长度差一点的螺钉比长度刚好无效固定螺钉要好得多！
以上只是个人的经验，不一定正确，需要大家共同探讨，还有值得讨论的问题是：需不需要牵引床？需不需要使用垫片？骨折愈合后空心钉要不要取出？期待大家的精彩讨论！
曹谦
湘潭市中医医院·副主任医师
湘潭市中医骨伤研究所主任。曾进修于解放军空军总医院及河南省洛阳正骨医院，专攻四肢与关节创伤、骨关节退行性病变等疾患的诊治，尤其擅长于运用中医传统疗法治疗小儿及成人四肢骨折、脱位，对采用中医中药内服、外用治疗颈肩腰腿痛疾患，有丰富的临床经验。发表十余篇核心期刊论文，主持、参与多项省、市级课题研究。主持的“杨氏疗法治疗小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床研究”为湖南省中医药管理局科研项目。
