指尖损伤很常见，并且由于独特的解剖学考虑而难以处理。最佳治疗可最大限度地减少残余疼痛，同时保留受影响手指的功能、长度和感觉。可能会发生几种类型的指尖损伤，包括锐器或挤压伤、部分或完全截肢，以及涉及甲板或甲床的损伤。根据损伤的类型、指尖内的位置、软组织丢失的程度和腹膜受累，选择最有效的治疗方案。本文通过图文形式详细介绍V-Y推进皮瓣的手术技术。
V-Y 皮瓣推移术最初由 Tranquilli-Leali 于1935 年提出，但在 1970 年由 Atasoy 等在美国首次报道并推广。V-Y 推移皮瓣是建立在指腹皮肤弹性可、皮下组织移动性好以及指端丰富的血管网的原则上来进行组织缺损修复。利用现有的皮肤组织条件，最大限度地保留缺损的指端进行创面修复和覆盖。
从经济角度来讲，V-Y 皮瓣修复术一次性完成，无需植皮及二次手术治疗，有时候可以在门诊局麻下进行，无需住院治疗，为患者降低了医疗费用，同时也节省了大量医疗资源。
指尖血运
V-Y 推进皮瓣血液供应来自指动脉的终末支，指尖动脉在远侧指间关节后转向掌侧，在指腹部位形成血管网，且方向垂直于指腹皮肤，因此指腹侧部形成的皮瓣和指动静脉一致。同时神经和血管位置固定，变异小，易于操作及后期恢复。
图1 指尖的血管分布。(a) 指甲复合体的血管分布。(1) 远侧弓。(2) 近侧弓。(3) 指腹弓。(4) 浅弓。(5) 掌侧副动脉。(b) 指腹的血管分布。(1) 指腹吻合弓。(2) 指掌动脉。(3) 屈肌腱。(4) 供应指腹的终末分支。(5) 指腹中央动脉。
适应症
掌侧V-Y推进皮瓣大约可推进5-7 mm，适于皮肤缺损及甲床缺损面积＜1/3 者。最适用于修复横行或掌侧条件良好的指尖离断伤。它还可用于修复指尖的粘连性或敏感瘢痕以及钩甲畸形。
注意：尽管皮瓣在理论上推进距离可达 10.0 mm 以上，但过大距离可导致皮瓣供区闭合困难，张力过大，皮瓣愈合不良，或出现坏死，感觉差，伸指障碍。
手术技术
1. 术前准备：需先进行指部麻醉并放置止血带。清除因外伤导致的污染及坏死组织，修复甲床。如果有部分远节指骨超出甲床，需将骨头缩短至与甲床平齐。
图2. (A, B) 术前指尖离断伤外观。
2. 皮瓣设计： 根据创面情况，在患指远节指骨掌侧设计一个倒V形推进皮瓣，顶点位于远侧指间关节横纹处（见图2C）。皮瓣基底位于离断边缘，基底宽度应与甲床宽度相同（见图2D），三角形两边长度至少为期望推进长度的1.5倍。
图2. (C) V - Y皮瓣设计。(D) 黄线代表皮瓣的外侧边界，其宽度应与甲床相同。
3. 皮瓣分离：切开皮肤至真皮层，直至看到皮下脂肪，注意不要剥离皮瓣。然后锐性松解纤维间隔（见图2E），将皮瓣从下方的远节指骨和腱鞘游离（见图2F），使其能够向远端推进。
为了使皮瓣能够良好推进，必须切断以下结构：①皮瓣顶点处的纤维组织；②皮瓣基底两侧的纤维组织；
图2. (E) 切断皮瓣顶点处的纤维组织。(F) 将皮瓣深部边缘从骨膜和屈肌腱鞘上分离。
4. 皮瓣推进：小心地将皮瓣向远端推进，避免对皮瓣施加过大张力，以免对血管造成牵拉。可仔细分离皮下组织，直至皮瓣能无张力地覆盖缺损。
图2 (G) 用皮肤拉钩在皮瓣基底处牵引，找出并切断限制皮瓣推进的纤维组织。(H) 然后将皮瓣推进并缝合至甲床。
5. 皮瓣缝合：皮瓣远端可缝合至甲床，外侧和近端切口以“Y”形方式闭合。缝合时注意不要向掌侧牵拉指甲，否则会导致钩甲畸形。
图2 （I-K）将V形切口的近端部分线性缝合，形成Y形伤口外观。
6. 术后检查：皮瓣闭合后松开止血带，评估皮瓣灌注情况。血运好，则修复后，柔软敷料包扎手指，以允许关节活动。
图3. 皮瓣愈合后的指尖轮廓。(A) 掌侧观。(B) 侧面观。(C) 背侧观。
图4 手指敷料包扎方式。
若灌注不佳，需检查缝线张力，拆除过紧缝线，直至灌注恢复，暴露的皮下组织可通过二期愈合。
图5 术中两根22号皮下注射针将远端皮肤固定于远节指骨外观，术后2周去除注射针后指尖外观，术后8周后指尖皮瓣和切口愈合后外观。
Tun Lin Foo 等人在《Tech Hand Up Extrem Surg》上发表了一篇文章“Safe and Easy Method to Preserve Fingertip Contour in VY-Plasty”，介绍了一种在 V-Y 皮瓣术中保留指尖轮廓的简易安全方法，通过改进传统 V-Y 推进皮瓣技术，有效解决了传统方法存在的问题，为指尖损伤的修复提供了新的思路和方法。
文中指出：“对于设计不佳的V-Y皮瓣（如尺寸过小、经间隔分离和截骨后仍无法覆盖创面）,可进行改进的方法作为补救方案。即：将皮瓣推进并用克氏针固定在远端指骨上，三角形基底用缝线固定在侧甲襞，供区不缝合让其二期自行愈合，能保留指腹轮廓、避免皮瓣缺血，还增加皮瓣移动距离。”
图6-1. 从左至右：指尖截肢，远端无菌基质缺失，远端指骨外露。在骨膜下掀起皮瓣后，将皮瓣推进并固定到远端指骨上。将侧甲襞固定至皮瓣。供区缺损任其二期愈合。
图6-2. 从左至右：肉芽组织填充供区缺损。1 - 2周内拔除克氏针。当新生上皮化明显时（通常 3 - 4 周）停止换药。
图6-3. 从左至右：供区愈合，挛缩轻微。指尖的圆润外观得以保留，甲下皮的凸度（虚线所示）得以恢复。
那么，如何做一个完美的指端掌侧V-Y推进皮瓣？还需要注意一下几点“美学要求”，具体内容包括以下几个方面：
第一方面：指腹轮廓方面
预防周长减小：线性闭合供区缺损可能会导致指腹周长减小，为避免这种情况，推荐两种方法：①是设计尖端逐渐变细的皮瓣（见图7-1）；②是让继发缺损通过二期愈合（见图7-2）。
三角瓣基底要求：三角形皮瓣的基底应与甲床宽度相同，基底较窄的皮瓣会导致指腹轮廓出现问题。
图8. 基底较小的V - Y推进皮瓣的术后效果。
第二方面：指尖轮廓和钩甲畸形方面
畸形原因与影响
正常手指的甲床完全由远节指骨支撑，当远端甲床失去骨质支撑，多余的甲床在其最远端向掌侧弯曲时，会出现钩甲畸形或喙状甲（图2），这种畸形不仅影响美观，还可能导致抓取小物件和修剪指甲困难。
为预防钩甲畸形，延伸至远节指骨末端以远的甲床应予以切除。
图9 . 钩甲畸形。
此外，使用克氏针或注射器针头将皮瓣固定到远节指骨上，而非直接缝合。将皮瓣推进以覆盖关键区域，并用克氏针固定。伤口其余部分不予缝合，而是任其二期愈合。这种技术在提升皮瓣覆盖范围的同时，不会过度增加皮瓣缺血风险。由于二期愈合，指腹轮廓也得以改善。
图10 将皮瓣推进以覆盖关键区域，并用两根22号皮下注射针固定。三角形基底用缝线固定在侧甲襞，伤口其余部分不予缝合。
第三方面：指甲相关改良--甲襞退缩术
对于掌侧有利的指尖离断伤，若患者剩余指甲很短，为改善指尖外观，可进行甲襞退缩术。
该技术能暴露通常被甲襞隐藏的生发基质部分，从而使指甲看起来变长2到4毫米。在甲襞近端约4到5毫米处切除一块新月形皮肤。切除皮肤的最宽处约为3到4毫米。然后将伤口线性缝合，从而有效地使甲襞相对于甲床向更靠近近端的位置移动（图5）。
图11. 甲襞退缩术。(A) 掌侧有利的指尖离断伤，伴3毫米甲床外露。在甲襞近端5毫米处切除一块宽3毫米的新月形皮肤。(B) 随后将产生的伤口直接缝合，有效地使甲襞退缩，让甲床多外露3毫米。(C) 术后3个月临床效果展示。
参考文献1：Jin Xi, Lim,Kevin C, Chung,VY Advancement, Thenar Flap, and Cross-finger Flaps.[J] .Hand Clin, 2020, 36:19–32.
参考文献2：Tun Lin, Foo,Kerry Hiu-Mei, Wan,Winston Y C, Chew,Safe and easy method to preserve fingertip contour in VY-plasty.[J] .Tech Hand Up Extrem Surg, 2012, 16: 95–97.
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