前言
滑脱（spondylolisthesis）一词源于希腊语“spondylos”（椎体）和“olisthesis”（滑动），指的是一个椎体相对于另一个椎体发生位移。当椎体滑脱超过50%时，根据Meyerding分级，可判定为重度滑脱。退行性椎体滑脱在老年人中的发病率为19.1%～43.1%，主要影响L4–L5节段，且女性更为常见。峡部裂性椎体滑脱，涉及关节突间部骨折，影响5%-7%的年轻人群，以男性为主，通常发生在L5-S1水平。某些外科医生主张在可行的情况下进行脊椎滑脱复位术。这种方法有多种益处：它可以缓解椎间孔狭窄，改善脊柱骨盆矢状面平衡，降低未来发生退行性脊柱病变的风险。然而，在较严重脊椎滑脱的病例中，复位的复杂性和相关风险会显著增加。对于Ⅲ级及以上脊柱滑脱的手术治疗一直存在争议，文献记录有多种方法，包括原位融合术、复位或不复位的后路融合术、前路和后路联合手术、复位椎板切除术以及后路经骶骨内固定椎间融合术。近年来，针对重度腰椎滑脱的微创脊柱手术——经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）越来越受欢迎，且疗效显著。患者通常表现为腰痛、神经根病、腘绳肌紧张以及明显的矢状面失衡。代偿机制包括腰椎前凸（LL）增加、骨盆后倾、骨盆倾斜（PT）增加和骶骨倾斜（SS）减少，从而导致矢状面正失衡和Phalen-Dickson步态。本研究中，我们评估了使用“原位试验”技术的MIS-TLIF在复位滑脱节段和改善矢状面平衡以及脊柱骨盆参数方面的有效性。
手术技术（MIS-TLIF）
患者俯卧于垫枕上，其中一个垫枕位于胸部下方，另一个垫枕位于髋关节下方，这样可以使腹部自由悬吊。压力点用棉花垫好了。在全身麻醉诱导和肌肉放松后，在膝盖以下添加棉垫或小枕头。这种定位有助于滑脱节段的“自发复位”。最后，将神经监测导线连接到下肢并固定。术中使用神经监测系统，但仅限于Meyerding IV级病例。在距中线约2.5厘米处，使用20G脊髓穿刺针和C型臂在两侧标记2.5～3.0厘米的切口。在透视引导下双侧放置导引钢丝，并在头端和尾端固定。按照标准，使用连续扩张器在一侧开始对接，以关节突关节或椎板－小关节突关节为目标。首先使用凿子进行同侧小关节切除术，以获得用于融合的骨移植，然后使用高速钻头进一步处理。确认并保留出口神经根。执行标准的椎间盘切除术，并准备好终板。插入“试模”或“间隔器”以撑开节段并确定融合器的大小。在进行小关节切除术和椎间盘切除术以实现骨组织和软组织的松解后，于两个终板之间同侧插入试模或间隔物，以达到两个滑移节段所需的节段牵开（图1）。在对侧，进行小关节切除术，并仅通过一侧的导丝插入椎弓根螺钉。在置入前凸矫形棒后，逐渐拧紧对侧螺钉，先从远端螺钉开始，然后是近端螺钉（图2）。
图1. 显示对侧的“试模”（蓝色手柄）（A）。通过“试模”牵拉后，同侧的螺钉连接杆间接显示椎体滑脱量（B）。在首先拧紧远端螺钉（本例中为S1）后，接着是L5–悬臂效应，两个螺钉头处于同一水平，表明没有滑脱（C）。
图2. 显示L5、S1（A、B）双皮质和三皮质置钉椎弓根螺钉清晰的轨迹。术后切口长度（C）。
试模保持原位同侧固定，直至对侧螺钉拧紧（图1）。此时，取出试验装置，在两个终板之间插入一个装满自体骨的融合器。同侧的脊柱前凸杆和螺钉也被拧紧。首先拧紧远端螺钉，以充当支点。然后逐渐拧紧近端螺钉，脊柱前凸杆将其抬起，形成悬臂。脊柱前凸杆和近端螺钉的这种组合作为复位螺钉，产生悬臂效应，有助于复位严重的脊椎滑脱（图3）。
图3. 图示展示了使用融合器技术的“近乎完全复位”（A）。由于表面光滑，在悬臂机制的帮助下，采用原位试验技术可以实现“完全复位”（B）。
其中大多数（60%）为退行性病变，而其余40%为峡部骨折。后一组主要以年轻和肥胖的患者为主，其BMI指数较高。虽然我们队列的平均年龄为56岁，但患者年龄跨度较大，其中包括一位29岁的男性峡部骨折患者，是本研究中最年轻的手术病例。所有患者均出现腰痛和单侧或双侧神经根病。术前VAS评分为6.78±0.64（p=0.48），mODI评分为64.39±1.72（p=0.53）。平均手术时间为152.7分钟，由于采用了微创手术技术，平均失血量最小，为81.11 mL（表1）。
表1。术前术后参数评价
值以平均值±标准差或数字表示。VAS，视觉模拟量表；mODI，修改后的Oswestry功能障碍指数。
手术后，临床结果显著改善。术后期间，患者无痛且无其他症状。术后，VAS和mODI评分显著改善，术后1年随访时，VAS评分降至2.56±0.61（p=0.29），mODI评分提升至15.00±1.78（p=1.00）（表1）。术后5年随访未发现临床显著差异（VAS评分保持在2.5±0.5，p=0.11；mODI为16.06±1.39，p=0.33）（表1）。然而，有五名患者未能完成完整的5年随访期。这些患者完成了2年的随访，并持续接受监测。放射学结果显示出显著改善（表2，图4）。术前，平均骨盆倾斜度（PT）为28.31°，术后改善至13.91°。骶骨斜率（SS）从45.64°改善至38.01°。腰椎前凸（LL）从术前的平均63.62°改善至术后的51.86°。在整个手术过程中，神经功能得到保护，未出现明显的神经根或脊髓损伤。采用试复位技术，13例患者滑脱完全复位（表3，图5），4例患者复位至Meyerding I级，1例患者从Meyerding IV级复位至II级。
图4. 矢状位X线片显示L4-L5水平矢状位平衡和脊柱骨盆参数严重异常（A，B）。非增强计算机断层扫描腰骶椎显示参数显著改善（C）。TK，胸椎后凸；SAA，矢状位髋臼前倾角；LL，腰椎前凸；SS，骶骨倾斜角；PT，骨盆倾斜角；PI，骨盆入射角；PI-LL，骨盆入射角减腰椎前凸角；tLL，目标腰椎前凸角；tPT，目标骨盆倾斜角。
图5. L5-S1处的严重脊椎滑脱，术前矢状平衡和骨盆参数异常（A）。术后X光和非造影计算机断层扫描腰骶椎显示L5-S1处“完全复位”且腰骶骨盆参数改善（B，C）。LL，腰椎前凸；SS，骶骨斜坡；PT，骨盆倾斜；PI，骨盆入射角；PI，骨盆入射角。
表2。术后脊柱骨盆参数的评价
除非另有说明，否则值以平均值±标准差表示。PT，骨盆倾斜；SS，骶骨倾斜；LL，腰椎前凸。
表3。术后Meyerding分级降低
严重椎体滑脱的治疗一直存在争议，且传统的原位融合方法与假关节形成、椎体滑脱进展和外观畸形等并发症有关。近期研究表明，通过手术复位治疗骨盆失衡可改善脊柱骨盆排列，提高临床疗效。然而，实现严重脊椎滑脱的复位具有挑战性，尤其是采用开放技术，如原位融合术等。文献中描述了多种技术，包括经后路经骶骨固定术、原位经骶骨三角固定术、Jackson氏骶骨内棒技术联合悬臂技术以及用于复位高级别脊椎滑脱的牵引方法。值得注意的是，尽管悬臂技术和外部复位技术有效，但存在局限性，如住院时间长和在牵引期间不舒服地卧床。MIS技术，如MIS-TLIF，在治疗重度脊椎滑脱方面显示出令人期待的结果。Quraishi和Rampersaud、Rajakumar等人以及Park等人使用MIS方法展示了良好的治疗结果，而最近的进展则展示了诸如“摇摆”和“摆动”之类的技术。Patel和Peshwattiwar进一步证实了MIS-TLIF在治疗类风湿性关节炎患者重度脊椎滑脱（III级）中的可行性和安全性。“原位试验”技术用于治疗高级别椎体滑脱相比传统方法和其他微创手术方法具有多种优势。该技术可改善复位和对线情况，更有效地恢复脊柱骨盆参数。这种微创手术方法能够最大限度地减少软组织损伤、失血和恢复时间，同时确保导丝精确放置，以降低神经损伤风险。通过试模或间隔器进行有效牵引，可促进自发节段复位，降低假关节形成的风险，并增强术后稳定性。该技术灵活多变，既适用于退行性腰椎滑脱，也适用于峡部裂性腰椎滑脱，可显著改善疼痛和功能结局，VAS和mODI评分降低可为此提供证明。本研究中，2例因导丝滑脱导致的单侧部分足下垂在3个月的随访中完全恢复。此外，1例可能由过度牵引引起的感觉异常在一个月内恢复。未发生硬脊膜撕裂或与器械相关的并发症。
局限性包括样本量较小，以及部分患者失访，这影响了长期比较的结果。尽管存在这些局限性，MIS-TLIF试验的原位技术仍然是治疗高级别脊柱滑脱的一种有前景的方法。
要点
“原位试验”技术可有效改善严重的椎体滑脱，并改善脊柱－骨盆对齐。
术后在视觉模拟评分、改良Oswestry功能障碍指数评分以及脊柱－骨盆参数方面均观察到显著改善。
采用前凸棒材的悬臂机制可在最小侵入性下增强节段复位。
大多数患者症状得到持久缓解，且未出现严重并发症。
文献来源：Reduction of high-grade spondylolisthesis using minimally invasive spine surgery-transforaminal lumbar interbody fusion "trial-in-situ" technique: a technical note with case series。（请以原文为准，中文仅供参考）
https://doi.org/10.31616/asj.2024.0224
