引言

 

踝关节骨折是成人中最常见的骨折之一，占所有成人骨折的9%。若后踝骨折与其他踝部骨折同时存在，表明创伤可能由高能量创伤引起，并可能对预后产生负面影响。下胫腓后韧带起自胫骨后结节（Volkmann结节），附着于外踝后方，形成下胫腓联合中最强的部分。后踝在内后侧与拇长屈肌腱、胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉和静脉以及胫神经相邻。在后方，它靠近跟腱和腓肠神经。手术固定伴有下胫腓后韧带（PITFL）撕脱的后踝骨折可增加下胫腓联合的稳定性。在后踝骨折固定后，无需使用下胫腓联合螺钉即可实现强大的下胫腓联合稳定性。

本公众号已经介绍了许多开放和经皮固定技术用于后踝固定。其中经皮固定后踝骨折已被证明可减少皮肤并发症、加快康复、缩短住院时间和减少神经血管损伤。国外学者近期发表一篇关于后踝骨折经皮固定操作安全区的研究。

手术技术

 

手术取俯卧位进行。在整个手术过程中，踝关节保持完全背伸，足趾保持完全背伸。踝关节背伸为跟腱创造了更大的表面积，降低了跟腱断裂的风险。足趾背伸后，后踝上的拇长屈肌腱区域远离手术区域。然后，在小腿后侧踝关节水平处的跟腱内侧和外侧边界在皮肤上做标记（图1A）。在透视引导下，将两枚1.6mm的经皮穿跟腱克氏针置入后踝上方，不穿过对侧皮质（图1B）。以15-20°的前内侧角置入将克氏针刚好在内侧胫骨前肌腱的内侧。

图1 （A）通过足部背屈确定跟腱的内侧和外侧边界；（B）在透视下经皮穿跟腱克氏针置入。

安全区解剖及测量

 

通过对经皮穿跟腱螺钉固定后的尸体标本进行解剖，以评估该方法的可靠性。解剖结束时，暴露胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌、胫神经、腓肠神经、胫后动脉和静脉、跟腱、内踝（最内侧部分）和外踝（最外侧部分）的解剖结构（图2）。然后，使用卡尺测量并记录每个暴露的解剖结构与克氏针（两根针的平均值）之间的距离（图3）。图4和图5显示了克氏针与周围结构之间距离的测量。

图2 （A）胫后肌腱；（B）胫神经；（C）拇长屈肌腱；（D）腓骨短肌腱（黄色箭头：克氏针）。

图3 （A）使用数字卡尺手动测量胫神经与克氏针之间的距离；（B）测量克氏针水平处跟腱的横向宽度；（C）测量克氏针与胫腓关节之间的距离（绿色针：下胫腓关节）；（D）测量克氏针与跟腱在跟骨附着点之间的距离。

图4 克氏针与骨结构之间长度的测量（黑星：内踝，蓝星：外踝，黑方块：下胫腓关节，绿圈：克氏针）。

图5 克氏针与软组织之间长度的测量：黑星表示内踝；蓝星表示外踝；黑绿圈表示克氏针；1：趾长屈肌；2：胫后动脉；3：胫后静脉；4：胫神经；5：胫后肌；6：腓骨短肌；7：腓骨长肌；8：腓肠神经；9：跟腱附着点与克氏针之间的距离；10：跟腱宽度。

结论

 

表1列出了操作安全区域解剖结构与克氏针之间的距离。克氏针应用水平处跟腱的平均横向宽度为15.5mm（表1）。克氏针最远的解剖结构是跟腱附着于跟骨的点，在所有样本中平均为55.5mm。距离最近的结构是跟腱和拇长屈肌的肌腹。此外，克氏针与胫神经之间的平均距离为12.3mm。克氏针与腓肠神经之间的平均距离约为18.6mm。克氏针与相邻的下胫腓关节之间的距离平均为13.6mm。这些值表明经皮穿跟腱螺钉技术可能是一种安全的方法。

表1 测量克氏针与解剖结构之间的距离。