下胫腓联合是微动关节，韧带结构由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带及骨间韧带组成，其在维持踝关节稳定性、重量的传导和行走中起重要作用，手术治疗目前被广泛认可，内固定物主要有皮质骨螺钉和胫腓钩，下胫腓联合分离的手术及复位要点如下：
一
首先复位和固定踝关节两侧损伤结构
下胫腓联合分离必然是在踝关节内、外侧均遭受暴力时才出现，下胫腓联合常合并胫腓骨远端骨折和下胫腓韧带复合体撕脱骨折，因此应将两侧损伤结构充分复位和固定。例如内踝和腓骨均行内固定；或内侧韧带修复、外侧骨折固定。两侧复位固定可靠后，可采用Cotton试验和应力外旋试验来判断下胫腓联合的稳定性。Cotton试验腓骨向外活动超过3-4mm则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定；外旋应力位踝穴位X线片胫腓间隙较前增宽＞3mm，则认为不稳定需要固定下胫腓联合。
二
下胫腓联合的内固定要点
下胫腓联合固定物一般采用皮质骨螺钉（一般来说，2枚螺钉或1枚较粗的螺钉均可满足要求）紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜25°-30°，固定3层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的是踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉断裂；螺钉也可以穿透4层皮质，一是能提供更好的稳定性，二是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。之所以采用皮质骨螺钉主要是维持下胫腓联合的正常位置，而不是对其加压从而对其加压而使下胫腓联合变窄，致踝关节背伸受限。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。但是背伸位固定下胫腓联合时，是否会对下胫腓联合之间的微动功能造成影响，目前仅有少量文献认为下胫腓固定时踝关节的位置并不影响功能，尚需进一步研究。
三
复位：重点恢复“胫腓线”结构
在胫骨关节面上1cm的CT平扫断面上，腓骨前嵴与胫骨前切迹呈现一条较平坦的直线，称之为“胫腓线”（图1），“胫腓线”所在平面靠近体表，术中容易触及并以此为复位效果参考，恢复该平面的解剖位置，不仅可以纠正腓骨相对于胫骨无前后位移位，而且可以纠正腓骨相对胫骨的旋转移位。传统进行固定后再行术中C臂照射踝关节正侧位、外旋应力踝穴位评价复位效果，则存在复位不满意重新固定的可能，并且二维空间成像对于下胫腓复位效果的评估价值有限，目前术中CT尚未全面推广，因此该方法可极大的提高复位效果。对于肥胖患可者或复位困难者，可于腓骨前嵴与胫骨前切迹处即“胫腓线”处切一纵行小口（图2），注意保护腓浅神经，直视下则将达到更良好的复位效果。
图1：在胫骨关节面上1cm的CT平扫断面上，腓骨前嵴与胫骨前切迹呈现一条较平坦的直线，即为“胫腓线”。
图2：于腓骨前嵴与胫骨前切迹处行一纵行小切口
【参考文献】：
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3.Gifford P B, Lutz M. The tibiofibular line: an anatomical feature to diagnose syndesmosis malposition[J]. Foot & Ankle International, 2014, 35(11):1181.
本文作者：薛栋，华北理工大学附属医院 骨二科
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