作者：王琴，马兰，杨芸，李雪江，武警云南总队医院眼耳鼻喉科；李永诚，五华永诚口腔诊所
下颌阻生第三磨牙是临床上最常见的一种阻生牙，处理不当可引起多种并发症，拔除阻生牙是最好的治疗方法。笔者回顾分析2例拔除阻生牙后持续下唇麻木患者的术前影像资料、颌骨锥形束CT（cone beam CT，CBCT）和口腔全景片，研判阻生第三磨牙与下齿槽神经的三维位置关系，分析拔牙术中牙齿受力与挤压下齿槽神经管的各种可能，总结术中的错误操作，为临床拔除阻生第三磨牙时减少下齿槽神经损伤提供经验借鉴，并分析术后颌骨锥形束CT，查找下齿槽神经损伤的证据，评估经二次手术恢复神经功能的可行性。
1.病例报告
病例1：患者女，50岁，2016-05拍口腔全景片发现右下阻生第三磨牙阻生后拔除，牙根与下齿槽神经管（inferior alveolar nerve canal，IANC）重叠，2018-11再次拍CBCT（图1）。
术后牙槽窝顺利愈合，右下唇麻木2.5年未恢复。追溯术中麻醉效果好，术中暴露牙冠困难，多次中断再次读片，在挺出牙齿过程中，有短暂尖锐疼痛经历。复习术前CBCT影像，右下第三磨牙为融合根，根尖起自下颌升支内侧骨皮质下，呈水平近中颊向低位埋伏阻生，下颌神经管位于牙根颊侧，自上而下从牙根颊侧斜行向前下至牙颈部下方，该处IANC硬骨板消失，二者最为接近。影像阻力分析：完全埋伏阻生，牙体颊侧、上方均有较厚骨皮质覆盖，向前上脱位第二磨牙可有阻挡。
病例2：患者女，46岁，左下智齿阻生至第二磨牙反复咬合痛，2016-06拍口腔全景片后拔除，麻醉效果好，在挺出牙齿过程中有短暂尖锐疼痛经历，术后拔牙窝顺利愈合，左下唇麻木2.5年未恢复。复习术前口腔全景片示左下智齿牙长轴平齐左侧第二磨牙的髓室底呈近中中低位水平阻生，牙冠颈部上方有较厚骨板覆盖，第二磨牙根部阻挡，左侧IANC与根尖部颊侧交汇重叠，交汇处根尖周硬骨板、IANC硬骨板均连续未中断。术后2.5年CBCT（图2）提示左下智齿下方IANC明显缩窄，IANC白线向管中心移位。
2.讨论
病例1全景片牙冠颈部上方有较厚骨板覆盖，左侧IANC自第三磨牙根尖颊侧向前下走行，根周膜及IANC白线可见，近中第二磨牙阻挡，不能判断牙冠颊侧骨板情况及根尖颊侧与神经管距离。术中翻瓣后酌情去除牙冠颊侧骨板，充分去除牙冠上方骨板，垂直截除近中牙冠部，从颊侧向牙冠下方进入牙挺，向前上方缓慢挺出牙体。
若颊侧去骨不足，牙挺仅能进入牙冠颊侧与颊侧骨板之间，用力时产生冠向舌侧根向颊侧的应力，挤压根尖颊侧神经管，若牙冠上方去骨不足，此应力更大，挤压更重。病例2为埋伏阻生，骨阻力大，术中应去除牙冠颊侧及上方骨板，为防止损伤右侧IANC，牙体应牙合向脱位，斜形截除牙冠前上方部分解除脱出时第二磨牙阻力。
由于IANC走行于牙根颊侧及牙颈部下方，以牙颈部颊侧牙槽骨为支点容易直接挤压下方神经管，从颊侧向舌侧逆时针旋转挺出，容易因上方骨板去阻力不足而在牙根颊侧产生极大应力，间接挤压牙根颊侧神经管。避免损伤IANC的做法，小心磨除牙冠颊侧骨板，充分磨除牙冠上方骨板，截除牙冠近中部分，自髓室下方牙槽骨为支点向前上缓慢挺出牙体。拔除下颌阻生第三磨牙引起的下牙槽神经损伤占医源性因素的81.5%，常见于暴力分牙，牙挺使用不当，切割手机使用不当，血肿形成，根尖炎性反应扩散，盲目取根，根骨粘连，牙根与神经直接接触，对牙槽窝盲目骚刮。
阻生牙与下齿槽神经管密切程度越高，出现神经损伤的风险越大，牙位于神经管颊侧风险更大，精准设计超声骨刀去骨不会造成永久性下齿槽神经损伤。此2例患者年龄稍长，神经管均从牙根颊侧经过，牙位深在，牙根与IANC很接近，二者交汇处根周硬骨板及神经管硬骨板接近或接触，术前影像可判断根尖均未穿过神经管或位于管内，颊侧及上方骨板厚实，向前脱位第二磨牙均有不同程度阻挡，术中损伤神经管时均有短暂尖锐痛。
损伤IANC原因为去除骨阻力不充分，从牙冠颊侧向舌侧挺出时牙根向颊侧产生较大应力挤压神经管所至。在观察牙根和IANC间关系时，CBCT能够很清楚地判断二者三维关系，判断牙体脱位对IANC最不利和最有利的方向，指导去骨及截冠的位置和量，最大限度保护下齿槽神经，因此对CBCT仔细阅片十分重要。在去阻力过程中应用拔牙手机精细去骨截冠是保护下齿槽神经的重中之重，本组2例牙根与IANC均有密切交汇，任何锤击分牙都增加下齿槽神经损伤可能，应避免使用。
麻醉充分者如挺出牙体术中出现短暂锐痛提示IANC受过度挤压可能，术后下唇麻木概率很大，应及时纠正错误操作。病例2术后CBCT提示，原左下第三磨牙根尖位置段IANC局部狭窄，神经管白线向管中心移位，可能是IANC被挤压证据，其术后下唇麻木为IANC壁塌陷压迫下齿槽神经所致，术后2.5年下唇麻木未恢复，若要恢复神经功能，虽有CBCT明判及超声骨刀微创操护航，神经管减压术中精准定位及创伤评估尚有困难。
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