非牙源性牙痛常常给牙医带来医疗麻烦，容易误诊误治。本期笔者对这类疾病进行总结，牙医务必收藏细看，免得自己掉进误诊误治的陷井，给病人带来健康损害和痛苦，同时也会给自己带来医疗纠纷和麻烦！

有资料显示，有90%的成年人在一生之中都会有牙疼的困扰，有10%的人会反复出现牙齿、口腔或面部疼痛。绝大多数牙痛是由牙病引起，但有少数牙痛并非由牙病引起，此类牙痛称为非牙源性牙痛，极易造成误诊误治，引来医疗纠纷。

一

脑瘤压迫神经引起的牙痛

1例48岁的女性患者，5年来下巴左侧疼痛且有灼烧感，最近7个月疼痛强度和频率有所增加。反复折腾之后，她被转诊到美国罗格斯大学牙科医学院进行治疗。根据患者口述，疼痛很剧烈，表现为持续性的、尖锐的、电击样的疼痛，每天发作很多次，每次发作时间为数秒到一分钟，舌头有灼烧感，吃饭困难，剧烈的疼痛还让她难以入睡。

诊所牙医曾为她做了牙髓治疗，但疼痛依然持续存在。即便是拔掉右侧上颌的磨牙，也没能缓解牙疼。口腔外科医生评估她的病情为未能确诊的牙源性疾病，将她转诊到罗格斯大学牙科医学院。既然牙齿方面找不到原因，就开始进行更大范围的寻找病因。

脑神经筛查发现所有脑神经都是完好无损，但是对面部稍微的触碰就会引发疼痛，因此初步诊断为继发性三叉神经痛。开了奥卡西平治疗了2周，但是没效果。当患者第二次回诊时，脑部核磁检查报告显示没有异常的脑内信号强度、占位、梗塞等情况。

第三次复查治疗时，面部疼痛专家进行了重新评估，发现脑干、中脑中线向左偏移，三叉神经明显移位，在脑桥水平的中脑左前可见肿瘤。上一次的核磁检查和结果解读似乎漏过了这个肿瘤。肿瘤边界很清楚，似乎是被包裹起来的良性肿瘤。患者被转诊至神经外科，诊断证实为脑池表皮样肿瘤，正是这个肿瘤压迫了三叉神经，导致了患者长达5年的奇妙“牙痛”。

患者进行了外科神经手术，完全切除肿瘤之后，左侧三叉神经的压迫被解除。患者第二天出院，面部疼痛缓解了95%。在经过一些药物的辅助治疗之后，六个月后患者几乎已经没有了疼痛，她的生活终于恢复了正常。

本病例启示^[1]：反复牙疼和面部疼痛，有可能是肿瘤的问题。出现这种情况时，需要格外注意影像学的检查，以期获得精准的诊断和治疗。

二

上颌窦疾病引起的牙痛

例1：上颌窦癌性牙痛1例^[2]。男性患者，52岁。主诉左上颌磨牙痛1个月余，咬牙时加重，伴有面麻、头痛等症状。检查左上颌6、7牙有叩痛，牙龈微肿，牙体与粘膜无病变。经鼻窦华氏位X线摄片，见左上颌窦下壁骨质破坏，窦内有新生物阴影。转院手术治疗，术后得知为左上颌窦鳞状上皮癌。

例2：急性上领窦炎性牙痛3例^[2]。女1例，男2例，年龄25～40岁。主诉均为单侧上颌牙酸痛与头痛。检查上颌磨牙有叩痛，牙体与牙龈无病变。经X线摄片，全为单侧窦腔粘膜肥厚，窦内有液平面，鼻科诊断为急性上颌窦炎，经抗炎与窦腔冲洗治疗好转，牙痛亦消失。

由牙齿邻近组织疾病影响而引起的牙痛也称为“毗邻性牙痛”。如急性化脓性上颌窦炎和急性化脓性颌骨骨髓炎时，由于神经末梢受到炎症的侵犯，使该神经所支配的牙齿发生牵涉性痛。

上颌窦或颌骨的肿物、埋伏牙等可压迫附近的牙根发生吸收，如继发感染，可出现类似牙髓炎的疼痛。急性化脓性中耳炎、咀嚼肌群的痉挛等均可出现牵涉性牙痛。此外，舌咽神经痛、蝶腭神经痛也可能表现为牙痛^[2]。

另有学者^[3]总结6例上颌窦疾病引起的上后牙区牙痛，因首诊误诊为牙源性牙痛，2例采取了拔牙，3例仅作牙髓治疗，1例既拔牙又作了其他牙的牙髓误治。

误诊原因 :由于上颌窦与上颌后牙牙根邻近，上颌窦疾患可引起同侧上颌后牙区的疼痛，患者以上颌后牙特别是上颌第一磨牙间歇性或持续性钝痛多见。若首诊医生对此点忽视，只考虑牙源性牙病，误诊是很容易发生的。

鉴别点：慢性上颌窦炎引起牙齿疼痛多为跳痛，与冷热刺激无关；多有叩痛，且以上颌第一、第二磨牙较为明显，牙齿本身多无明显病变；同时上颌窦区有压痛，有流脓鼻涕史，患者垂头时疼痛加重；上颌窦癌侵犯上颌窦下壁时可表现为上颌磨牙广泛性、持续性、放射性钝痛，牙齿松动和伸长，同时伴有同侧面颊、上唇和上颌牙麻木感。

X线、CT等影象学检查不仅是有效的诊断手段，而且是上颌窦疾病和牙源性疾病导致牙痛的重要鉴别手段。

三

带状疱疹性牙痛

例1：患者男^[4]，44岁。2周前患者左上颌第6磨牙因龋病行充填治疗，近日频发阵发性剧痛，难以忍受。检查：牙体及牙周组织均正常，牙片检查上颌窦和根尖正常，牙体周围未触及扳机点，热牙胶试验酸胀感明显，叩（++）。经患者同意，对6磨牙行开髓治疗。1周后患者复诊诉牙痛未减轻。

后仔细检查发现该患者左上侧唇部，左鼻外侧皮肤有小水疱呈带状分布，左上颌牙龈有较明显的充血，遂诊断为带状疱疹，转皮肤科给予抗病毒、抗炎治疗，1周后疱疹和牙痛均消失。

例2：患者女^[5]，28岁。主诉右上颌牙痛，夜间加重。检查无固定性牙痛，牙完整无病变，右侧牙龈及右上唇有触痛，给消炎、止痛治疗无效。3日后，右上唇与右面部皮肤出现小水泡，呈带状分布，牙痛及右面部疼痛逐渐加重，皮肤科会诊诊断为面神经带状疱疹，给抗病毒、消炎止痛等治疗10多天好转，牙痛亦消失。

另有学者^[3]总结带状疱疹牙痛3例。其中2例误将深龋当牙髓炎而误治，1例将残根误为疼痛的原因而拔除。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的皮肤与粘膜损害，带状疱疹的早期疼痛性质颇似牙髓炎或根尖周炎的表现，因此出疹前很易误诊。

鉴别点：带状疱疹以出现单侧带状群集分布的水疱和神经痛为特征，中老年患者发病率高，发疹前多伴有颜面部一定区域的疼痛、烧灼感或牙痛。在诊疗中，若临床检查与病史不相符时不要轻易开髓或拔牙，可给予卡马西平片适量口服，行诊断性治疗加以鉴别。

四

非牙源性牙痛误诊误治的原因

目前非牙源性牙痛的诊断缺乏特异性，极易误诊、误治，主要原因是：（1）诊断思路窄。（2）询问病史与检查不全面。（3）反复寻找牙痛原因不仔细。（4）全身疾病与牙痛的内在联系的理论知识缺乏。（5）责任心不够强。

临床上若能克服这些不足之处，认真进行鉴别诊断，可以减少或避免非牙源性牙痛的误诊误治。这是对每一位有责任心牙医的要求，同时这也是医生服务病人，避免给自己惹来医疗纠纷所必须掌握的基本诊疗技能。

参考文献

[1] Gary M Heir et al.Secondary trigeminal neuralgia diagnosed in orofacial pain setting as epidermoid tumor，Quintessence Int. (2023).

[2]赵颖煊，张云松.非牙病性牙痛[J].中国社区医师，2002，18（24）：15.

[3]董红.非牙源性牙痛的鉴别诊断与误诊分析-附24例报告[J].北京口腔医学，2007，15（1）：44-45.

[4]蒋兴棵.非牙源性牙痛临床误诊分析[J].浙江临床医学，2012，14（5）：591-592.

[5]姚广宣，蒋丽昌.非牙源性牙痛的诊治体会[J].中国临床医生，2002，30（11）：40.

作者简介

常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部。

副主任药师 资深执业药师，丁香园特约专家，丁香园用药助手优秀科普作者，丁香园心血管时间优秀专业作者，新媒体《医学界》优秀作者，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医声公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家，河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。个人公众号：《药聊斋》。《药聊斋》聊医论药，宣传合理用药知识，疾病防治方法，促进公众健康！可加作者微信（药聊斋）13938049349。