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笔者在《治疗心衰，利尿剂是选呋塞米还是托拉塞米？》中介绍了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]对利尿类药物的推荐；托拉塞米的药效学和学动学；呋塞米和托拉塞米在急、慢性心衰治疗中比较等内容。临床研究显示相比呋塞米，托拉塞米在心衰治疗应用上具有一定的优势。
因此，本文再对托拉塞米在心衰治疗中的联合用药进行总结，以供临床参考。
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01
托拉塞米+沙库巴曲缬：沙坦治疗慢性心力衰竭(CHF)
临床治疗CHF以药物治疗为主，治疗措施主要为强心、利尿、扩张血管以短期改善患者血流动力学，以及长期调控患者神经内分泌[2]。沙库巴曲缬沙坦是一类降压药，临床多用于治疗射血分数减低的CHF患者，具有扩张血管、抑制和缓解心室重塑的作用[3]。
利尿剂能够降低患者心脏负荷，增加其心排血量，临床常用于治疗CHF，而托拉塞米是一类高效利尿剂，相较于常规利尿剂作用更强，且起效快，目前被广泛应用于临床[4]。
临床治疗结果显示[5]，针对CHF患者采用沙库巴曲缬沙坦联合托拉塞米治疗安全可靠，对提高患者心功能、降低炎症反应、减轻其心脏损伤、改善运动功能等具有积极作用，显著优于单用沙库巴曲缬沙坦治疗的对照组。
用药方法：沙库巴曲缬沙坦口服50mg，2次/d；托拉塞米口服10mg，1次/d。连续治疗3个月，用药期间可依照患者病情适量调整药量。
02
托拉塞米+卡维地洛：治疗慢性充血性心力衰竭
卡维地洛能够靶向阻断钙离子通路，具有调血脂、降血压及较为理想的心脏保护作用[6]。托拉塞米是一种高效髓袢利尿剂，常用于慢性充血性心力衰竭的治疗。
临床治疗结果显示[7]，卡维地洛联合托拉塞米治疗慢性充血性心力衰竭患者，可改善心功能、血管内皮功能，减轻心肌损伤、氧化应激损伤，下调CX3趋化因子受体1(CX3CR1)、miR-423-5p表达，治疗效果较好，显著优于不用托拉塞米治疗的对照组，为慢性充血性心力衰竭的治疗提供了一定的参考价值。
用药方法：患者在维持水电解质平衡、扩张血管、强心、吸氧等常规治疗基础上，口服卡维地洛3.125 mg，2次/d，于早、晚饭后服用，连续用药14d后将剂量调整为每次6.250mg，2次/d，以后逐渐提升用药剂量，体重≤85kg最高用药剂量为每次25mg，2次/d，体重>85kg最高剂量为每次50mg，2次/d；托拉塞米初始剂量为每次10mg，1次/d，于清晨服用，可根据病人病情发展情况对剂量进行调整，最高剂量为200 mg/d。连续治疗3个月评估疗效。
03
托拉塞米+左西孟旦：治疗老年CHF
利尿剂通过降低心脏的后负荷，增加心排出量而治疗CHF。托拉塞米与常规利尿剂相比具有起效快、作用强且持久及对血脂、血糖、尿酸等无明显不良影响等优势。近年来CHF的治疗已从强心、利尿、扩张血管等短期改善血流动力学措施逐渐转变为长期调控神经内分泌的修复性策略。
左西孟旦作为钙离子增敏剂，能在不增加心肌细胞内Ca2+浓度的前提下与心肌肌钙蛋白C结合，增强 心肌细胞内Ca2+敏感性，发挥正性肌力作用，增强心肌收缩能力 ，从而提高心排血量，有效缓解心力衰竭症状。
临床治疗结果显示[8]，左西孟旦注射液联合托拉塞米注射液可以有效减轻老年CHF患者的心肌损害，改善患者的临床症状和心功能，增加尿量，且对血清K+水平影响较小，显著优于不用左西孟旦治疗的对照组。
用药方法：患者在常规治疗基础上，给予托拉塞米注射液10～40mg缓慢静脉注射，1次/d，持续用药5d；左西孟旦注射液初始负荷量为12μg/kg静脉注射，随后微量泵入0.1μg/（kg.min），1h后改为0.2μg/(kg.min)，持续23h，第5天以同样方法第2次用药，若患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应可适当减量。
04
托拉塞米+硝普钠：治疗CHF
硝普钠能够改善患者的心脏功能，并且起到扩张血管的作用，降低血管压力对于心脏造成的伤害，并且它还能够缓解平滑肌痉挛，使患者呼吸更加的顺畅，从而增加血液当中的氧气含量，进而降低心脏的负荷，降低血压等，以此来达到缓解患者的心脏压力的作用。
托拉塞米具有很强的利尿作用，起效快，且能够有效保护血液当中的钾含量，不至于因为利尿导致血液中的钾失衡，从而加重患者的心脏不良反应。
临床治疗结果显示[9]，在CHF治疗过程中，使用硝普钠联合托拉塞米具有良好的效果，能够有效改善患者的心功能，并且降低患者血压，提高患者尿量及血钾，显著优于不用托拉塞米治疗的对照组。
用药方法：患者在常规治疗基础上，硝普钠25mg加5％葡萄糖溶液中静脉输注，1次/d，连续治疗3d；托拉塞米20mg加5％葡萄糖溶液中静脉输注，1次/d。连续治疗3d评估疗效。
05
托拉塞米+左卡尼汀：治疗CHF
近年国内外研究表明，心肌能量代谢与CHF发生、进展过程紧密相关。CHF治疗已尝试从优化心肌能量代谢途径着手，其中左卡尼汀改善CHF的作用备受认可。左卡尼汀能调节能量代谢，是脂肪酸代谢的必需物质，能促进心肌细胞氧化，减少脂肪酸等损害性物质堆积，起心肌保护效应，确保心肌能量供给[10]。
临床治疗结果显示[11]，托拉塞米联合左卡尼汀治疗CHF，能显著改善患者心室重塑指标，改善运动功能，下调血清炎症水平并提高心功能，疗效确切，显著优于单用左卡尼丁治疗的对照组。
用药方法：左卡尼汀2g加0.9%氯化钠注射液100mL静滴，2次/d；托拉塞米20mg加0.9%氯化钠注射液250ml静滴，1次/d。共治疗7d评估疗效。
06
托拉塞米+阿托伐他汀：治疗COPD伴急性心力衰竭
慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭不仅会加重病情而致患者预后差。超敏Ｃ-反应蛋白（hs-CRP）是重要的炎症反应敏感指标，基质金属蛋白酶是造成肺组织损伤的主要酶，尿酸高则与COPD伴急性心力衰竭患者嘌呤代谢增加、三磷酸腺苷（ATP）降解加速及肾功能异常有关[12]。
托拉塞米已广泛应用于急、慢性心力衰竭、中重度水肿及肝硬化腹水等疾病治疗[13]，阿托伐他汀可以调节肺部局部炎症，同时抑制全身炎性反应，改善COPD患者的预后[14]。
临床治疗结果显示[14]，托拉塞米联合阿托伐他汀能够显著下调 COPD伴急性心力衰竭患者血清hs-CRP、基质金属蛋白酶及尿酸水平，改善心肺功能，显著优于常规治疗的对照组。
用药方法：患者在常规治疗的基础上，口服阿托伐他汀10mg，1次／ｄ；托拉塞米20mg，晨起口服，１次／ｄ。持续治疗４周评估疗效。
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声明：本文为原创内容，作者<药聊斋.常怡勇>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
