关键词

高血压；左心室肥厚；心电图；动态心电图；动态血压监测

      《中国心血管健康与疾病报告2022概要》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿。左心室肥厚（left ventricular hypertrophy,LVH）是心脏质量及结构发生改变的一种常见病，而高血压是导致LVH的主要病因之一。一项针对基层社区人群的横断面调查结果表明，42.7%的高血压患者伴有LVH，高血压和LVH都是心脑血管疾病的独立危险因素，可能会显著增加心血管事件及死亡风险。

      高血压导致LVH的主要病理生理机制是血流动力学的改变。长期的血压升高会使左心室后负荷增加，心肌细胞出现代偿性肥大，左心室肌壁逐渐增厚、僵硬度增加，最终导致心室几何结构的重塑，并进一步出现心电信号在心室内传导不规则、心脏的收缩和舒张功能下降。另一个重要的机制是神经体液因素，即交感神经系统的慢性激活。研究表明，交感神经与心脏肥大和纤维化相关，对原发性高血压大鼠模型行交感神经切除术，可导致其血压降低、左心质量恢复正常。LVH的进展可分为三个阶段：① 进展期，左心室收缩功能正常伴有舒张功能障碍1级；② 代偿期，心肌细胞进行左心室重塑，左心室射血分数保持正常，舒张功能障碍发展到2—3级；③ 失代偿期，出现心力衰竭。

      LVH患者的预后与全因死亡率、充血性心力衰竭、舒张功能障碍、心肌梗死、冠状动脉血流储备减少、脑卒中、心律失常和心脏性猝死等密切相关。对高血压患者尽早开展积极管理，可以有效预防或逆转LVH，并显著降低不良事件的发生率。因此，对高血压患者的血压、电生理监测及治疗尤为重要。近年来，随着检测技术的进步，心电及血压指标在评价LVH方面展现出重要的应用价值，可以协助临床对高血压患者合并LVH进行筛查诊断、危险分层、治疗管理及预后评估。

心电图

      心电图目前仍然是LVH筛查的首选项目。LVH发生时，通常伴随着心电图QRS波群电压及时间的改变、电轴左偏、ST-T改变等。2009年AHA/ACCF/HRS提出的LVH心电图诊断标准多达36种，我国专家建议心电图筛查和诊断LVH的指标为Sokolow-Lyon电压（S_V1+R_V5）、R_aVL、Cornell电压（S_V3+R_aVL）以及Cornell电压-时间乘积。其中，Sokolow-Lyon电压>3.5 mV是最常用的LVH初筛指标，具有特异性高、敏感度低（大多<30%）的特点。张瑾文将Sokolow-Lyon电压、Cornell电压、ST-T改变三个指标联合应用共同诊断LVH，其诊断结果与超声心动图的一致性为0.832，敏感性及特异性分别达到95.71%和86.67%。此外，还有一些研究提出，可以基于性别、BMI等对心电图诊断指标进行调整，以构建敏感性更高的LVH诊断模型。大量研究表明，心电参数的改变不仅可用于LVH的诊断和筛查，而且对高血压人群也具有极高的预后预测价值。OKIN等研究发现，较小的心电参数改变与较低的心血管事件及死亡率相关，以降低LVH患者Cornell电压和Sokolow-Lyon电压为目标的降压治疗可改善该类群体的预后。YI等研究指出，依据Sokolow-Lyon电压或Cornell电压诊断的LVH与高血压患者脑卒中的进展相关，纳入心电参数有助于改善高血压患者脑卒中的危险分层。O’NEAL等研究表明，心电图表现为LVH和QT间期延长的患者，其缺血性脑卒中风险更高。DIMOPOULOS等发现，QTc离散度是左心室质量指数的独立预测因子，可用于对高血压老年患者及血压正常的老年患者进行危险分层。

      近年来，有许多研究提出寻找新的LVH心电图诊断指标，也有研究认为心电指标在不同人群中的应用价值存在差异。PEGUERO等研究表明，如果任一导联中最深的S波振幅联合S_V4构建LVH的心电图诊断模型，即Peguero-Lo Presti标准，则AUC值可达0.8，其敏感性显著优于Sokolow-Lyon电压及Cornell电压（分别为62%、17%和35%），且仍保持较高的特异性（分别为90%、98%和92%）。但该研究样本量较少，且主要针对白种人群，因此存在一定的局限性。SUN等后续将该指标应用于中国人群，结果表明Peguero-Lo Presti标准比Sokolow-Lyon电压和Cornell电压具有更高的敏感性，但特异性较低；通过改变截断值，Cornell电压诊断LVH的敏感性及特异性均高于Peguero-Lo Presti标准。TSIACHRIS等发现，7种心电诊断指标（Sokolow-Lyon电压、Sokolow-Lyon电压-时间乘积、Cornell电压、Cornell电压-时间乘积、Gubner-Ungerleider电压、Lewis电压和Framingham标准）对不同年龄层人群的诊断价值存在差异，因此建议在选择检测LVH的心电指标时应该考虑年龄因素。

      心电图是一项价格低廉、易于普及的检查项目。进一步明确心电指标在不同人群中的应用价值、为不同人群匹配最适合的心电指标，对LVH的筛查与诊治具有重要意义。

动态心电图

      动态心电图是一种连续记录心脏电活动的检测方法。动态心电记录仪通过持续监测心脏每搏心动周期的变化，可以获得反映心肌细微电生理改变的参数，即心率变异性（heart rate variability，HRV），并有效记录心律失常事件。HRV常被用来反映自主神经张力。HRV分析主要分为线性和非线性分析方法，目前最常用的是HRV线性分析。HRV指标可分为时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50等）和频域指标（HF、LF、VLF、ULF等），其与高血压患者的靶器官损害密切相关。多项研究发现，高血压患者合并LVH与HRV相关，具体表现为这类患者的HRV相关指标降低且与LVH严重程度呈负相关。王宏保等研究指出，在降压治疗的同时，通过改善HRV有助于逆转高血压所导致的LVH。ALWANY提出，高血压引起的LVH与高血压患者死亡率和心律失常风险的增加有关，而最常见的心律失常为心房颤动和室性早搏。YANG等研究发现，室性早搏具有诱发左心室扩大的风险，并且与HRV密切相关，SDNN、SDANN等指标降低是左心室扩大的独立危险因素。

      由此可见，在高血压的治疗过程中，动态心电监测不容忽视，其能够更好地辅助临床进行危险分层与治疗管理。随着穿戴式设备的普及，动态心电指标更易获得。动态心电指标与疾病筛查、治疗管理相结合在未来将是大势所趋，但目前关于动态心电指标与高血压相关LVH的研究尚不充分，仍需进一步完善。

动态血压监测

      2017年由ACC/AHA等发起制定的高血压指南强调了诊室外血压监测的重要性。COCCINA等研究指出，动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）可以发现隐匿性高血压。血压过度升高或降低都可能造成心血管风险增加，而ABPM能更准确地反映全天的血压情况及其昼夜节律，对指导LVH患者的药物治疗有重要意义。随着ABPM的临床应用不断深入，衍生出血压变异性（blood pressure variability，BPV）来量化分析血压的昼夜节律特征，具体包括标准差、变异系数、平均真实变异性、残余BPV等。经24 h ABPM获得的BPV被定义为短期BPV，其与LVH密切相关。MAHABALA等综合多项研究后提出，与临床监测的血压数据相比，ABPM数据与LVH的相关性更高，对靶器官损害的预测也更准确。CHEN等发现非杓型高血压与LVH相关，以逆转非杓型高血压为目标的治疗可以减轻心脏损伤。MUL等研究指出，相较于平均血压水平的升高，短期BPV的增加更容易导致高血压患者的靶器官损伤和心血管风险的增加，而通过治疗降低BPV，可以减少靶器官损伤和降低心血管事件的发生率。LIN等也认为BPV与LVH之间存在相关性，建议临床注意监测原发性高血压患者的BPV。近年来，随着各类无袖带穿戴式血压检测设备的出现，24 h连续、无创的血压监测成为可能，动态血压指标也更可靠、更易获得。动态血压数据及其衍生指标可以更好地对高血压患者进行并发症的筛查、诊断和治疗管理。因此，进一步明确动态血压指标与LVH的关系，可以促使高血压患者疾病管理的日常化。

小结

      高血压合并LVH的筛查与诊断需要综合考虑，而心脏的几何及电生理结构改变可反映在心电及血压指标上。尽管单一指标在一定程度上也能反映LVH的发生风险，但多指标联合检测能提供更全面的视角，有望为临床决策提供更多信息。心电图对LVH具有一定的筛查和评估价值，而动态监测心电及血压的变化可用来评价LVH患者的疗效、及时发现心血管不良事件并优化用药方案。正确的降压治疗能降低左心室电压，改善HRV及BPV，降低心血管事件发生率及死亡率。随着检测手段的优化和穿戴式设备的普及，心电及血压指标变得更易获得，未来的研究应该更加注重多参数的联合应用，以及早发现LVH并制定更有效的治疗策略，改善高血压患者的预后。