对于有多支血管病变的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，目前的证据支持在对罪犯病变进行急性治疗后再干预非罪犯病变的完全血运重建策略。与冠脉介入治疗相比，冠脉搭桥术实现完全血运重建的可能性更高。
因此，对于累及左主干或左前降支近段的病变或包括左前降支在内的多支血管病变，分期介入-搭桥的杂交血运重建策略，即“先介入后搭桥（PCI first-CABG later）”的策略，可能会融合这两种血运重建策略的优势。
近期，意大利学者发表在欧洲心脏杂志的一篇文章分析了ACS患者中“先介入后搭桥”理想策略的理论依据、患者选择、最佳时机和辅助策略。
理论依据
SWEDEHEART、NOBLE、SYNTAX、FREEDOM、REVIVED-BCIS2、STICH等多项研究表明，在左主干病变或包括左前降支在内的多支血管病变患者、糖尿病患者、射血分数降低的患者、慢性完全闭塞病变等患者中，搭桥在完全血运重建、改善死亡率、手术侧支化等方面比介入治疗具有重要的优势。
尽管上述所有的比较证据都来源于稳定性冠脉疾病患者或慢性冠脉综合征患者，但涉及的机制在ACS环境中应该更相关，因其有更高的复发率，可能与炎症系统激活导致非罪犯病变不稳定有关。
患者选择
作者指出，在多支血管病变ACS患者中，针对罪犯病变进行介入治疗后，可选择搭桥来实现完全血运重建的患者包括（图1）：
（1）低中手术风险（EuroSCOREⅡ评分<3分或3~5分）；
（2）左主干病变；
（3）中度复杂解剖的多支血管病变（SYNTAX评分>22分、糖尿病患者SYNTAX评分>22分和/或无左主干累及、SYNTAX评分≥33分的所有其他患者）；
（4）糖尿病患者；
（5）慢性完全闭塞病变；
（6）左心室射血分数降低（≤35%）。
图1 适合“先介入后搭桥”完全血运重建策略的多支冠脉病变患者特征
在某些特定的情况下，在治疗罪犯病变后，通过介入治疗来完成血运重建并不理想，包括：复杂左主干病变，残余SYNTAX评分> 22分的多支血管病变，合并糖尿病，左心室射血分数降低，合并慢性完全闭塞病变。
来自稳定性冠脉疾病患者的证据表明，中高SYNTAX评分（>22分）的复杂解剖结构，特别是在合并糖尿病的情况下，应尽快搭桥以实现完全血运重建。
对于有存活心肌的慢性完全闭塞病变，介入治疗也存在挑战，强烈要求术者对病变血管有进行顺行或逆行治疗的能力，一些介入治疗中心可能不具备这种能力。这类患者在接受介入治疗罪犯病变后，更适合通过搭桥来进行完全血运重建。
在多支血管病变患者评估搭桥的适宜性时，目前的挑战之一是如何最好地检测适合血运重建的病变，基于解剖（主要是解决基于管腔直径狭窄的病变）还是基于功能学[病变诱发下游缺血的能力或最大血管舒张时远端压力下降（血流储备分数< 0.80）]的完全血运重建更优，目前仍有待讨论。
在最新的欧洲血运重建指南中，对于ACS患者，针对非罪犯病变的功能学评估为Ⅱb类适应证。研究也表明，由于冠脉微循环障碍通常在ACS发作至少6~7天后才会恢复，此时进行功能学评估可能会低估非罪犯病变的真实严重程度。
因此，在决定是否行介入治疗或搭桥手术完成针对残留病变的完全血运重建前，当伴有梗死的急性微血管功能障碍可能消退时，重复行冠脉造影并进行功能评估，以更好地确定残余狭窄的严重程度和位置，可能是合理的。
衰弱和高手术风险（EuroSCOREⅡ评分>6分）的患者可能从搭桥完全血运重建中的获益较少，通过介入治疗进行完全血运重建似乎更可取。
最佳搭桥时机
作者指出，在“先介入后搭桥”策略中，搭桥的最佳时机仍存在挑战，需要心脏团队根据患者的临床特征和冠脉解剖特征进行充分评估，包括早期搭桥和晚期搭桥（图2）。
图2 多支冠脉病变患者“先介入后搭桥”策略中搭桥最佳时机的选择
1、早期搭桥
接受急诊介入治疗后仍持续存在静息心肌缺血、解剖结构不适合介入治疗或具有高缺血风险的临床特征，例如残留严重的左主干病变或左前降支近段病变或累及左前降支的复杂多支血管病变，可能会受益于早期（同次住院期间）搭桥手术。
在这种情况下，可以考虑静脉用短效抗血小板药物桥接双联抗血小板治疗，包括坎格瑞洛、替罗非班（后者仅基于个案报告证据），将停用双联抗血小板治疗的时间限制在非常必要的最小值，以降低支架血栓形成风险。
在经过选择的患者中，介入治疗后的早期搭桥策略可以选择非体外循环搭桥、微创搭桥、机器人辅助微创搭桥，作为常规搭桥手术的替代方案。
2、晚期搭桥
另一方面，对于有稳定残余冠脉疾病或支架血栓形成高风险（置入长支架、多个支架、分叉病变支架，血小板反应性高）的患者，最好至少推迟1个月再搭桥。
此时，尽管支架内血栓形成风险基本在支架置入术4周后消失，但仍建议经过选择的患者及在初始介入治疗6个月内，停用口服双联抗血小板药物后静脉应用短效抗血小板药物。
当血运重建不能安全推迟以及双联抗血小板治疗不能中断时，非体外循环微创搭桥手术可能是一种辅助策略，相对于开胸手术可减少手术相关出血。
来源：Coronary bypass surgery for multivessel disease after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: why, for whom, how early?. Eur Heart J, 26 July 2024
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