桡掌侧入路

可使用两种不同的皮肤切口（桡掌侧直切口， Wagner 弧形切口）。

①桡掌侧直切口位于桡背侧鱼际隆起的背侧和掌侧皮肤之间。起于桡骨茎突尖远端约1cm处，向远端延伸4-5cm。

图1  桡掌侧入路直切口。

②Wagner弧形切口：为一沿着鱼际隆起弧向掌侧的切口，在拇指掌骨段沿背侧毛际区和掌侧光滑区的皮缘分界线处纵向切开，在腕横纹远端，将切口向尺侧缘做弧形延伸，直至桡侧腕屈肌腱的桡侧缘。

图2-1 桡掌侧入路弧形切口。

图2-2 桡掌侧入路弧形切口。

图3  掌桡侧入路切口示例图

手术要点示意图：

①钝性分离皮下组织，暴露第一掌骨基底部、鱼际肌和腕掌关节的关节囊。

②将鱼际肌（拇短展肌和拇对掌肌）从第一掌骨基底部掌侧进行骨膜下剥离，同时切开腕掌关节的关节囊。

③应避免损伤拇长展肌在掌骨基底部的止点及桡神经背侧感觉支。

图4  牵开皮瓣：钝性分离并牵开皮肤和皮下组织瓣，识别并保护桡神经背侧感觉支（黄色乳胶管）及拇长展肌腱（绿色乳胶管）。用乳胶管轻柔的牵开上述结构有助于组织的暴露。

图5  分离鱼际肌：分离上述结构后，鱼际肌进入视野。分离其在第一掌骨基底部的止点（从骨膜上剥离并提起），并向掌侧牵开。保留小部分止点将有助于随后鱼际肌的修复。

图6  纵行或横行切开关节囊，显露关节及骨折断端。

图7  牵引拇指，并旋后拇指可以帮助明确骨折的实际形状，利于复位固定。

下面通过2篇文献中的两个病例进一步了解掌侧入路在Bennett骨折中的应用。

作者Violeta Levy通过掌侧直接入路联合螺钉内固定治疗Bennett骨折，具有可靠有效的方法。

手术技术

1. 在掌长肌腱和拇长展肌之间作2.5cm的弧形皮肤切口（在第一掌骨底部的鱼际折痕之后）。

图1  掌侧入路切口示意图

2.我们将鱼际肌从其起源处释放出来，并通过掌侧囊切开术，我们接近第一掌骨的底部，并直视下整个关节面。

3.在对骨折进行解剖复位后，拇指旋后，从尺侧到桡侧进行螺钉或克氏针固定（根据片段大小）。

4.然后缝合了关节囊，大鱼际肌肉被重新缝合固定原处。石膏外固定5周。

图1-1  第一掌骨底部关节内骨折（Bennett骨折）。

图1-2  通过掌侧入路观察关节面呈台阶改变。

图1-3  直视下，用巾钳进行骨折复位临时固定。

图1-4 用螺钉内固定后术中透视检查。

图1-5A 通过拇指旋后和关节面的直接可视化，螺钉可以从尺侧向桡侧固定，从而很好地固定较小的骨折块。

图1-5B 图片放大后更容易欣赏：术中可见关节面平整及螺钉植入情况。

Özdemir A等指出：使用桡掌侧入路对骨折断端显露充分，直视下并直接复位，同时联合钢板稳定固定，可促进早期康复并改善运动范围和功能能力。

手术技术：  

①术中前臂处于中立位置时，将拇长肌外展肌腱标记为参考。沿第一掌骨的桡侧做一个纵向切口，并向手腕弯曲。       

②显露并保护桡神经的背支。鱼际肌从第一掌骨和大多角骨掀起抬高，以显露骨折部位。骨折和关节囊暴露后，关节囊纵向切开。保留骨碎片的韧带连接至关重要。       

③直视下进行复位，以确保关节表面没有台阶或间隙。一旦实现复位，就可以用K型线暂时固定断裂。

④根据第一掌骨的基部塑造一个 T 形 2.0 微型钢板，并放置在掌侧作为支撑板。然后根据断裂的状况，用三个或四个螺钉固定板。所有步骤均通过透视监测。

⑤用可吸收的缝合线闭合关节囊。然后将鱼际肌缝合到第一掌骨的桡侧边缘。闭合皮肤，并应用带有拇指支撑的短臂石膏。

图2-1  Bennet骨折的术前放射学图像如（a，b）所示，相应的CT图像如（c）所示。图像（d）术后复查早期患者在夹板中的情况，而（e，f）显示了最后一次随访检查时的愈合情况。

图2-2  （a） 说明了通过掌侧入路方法实现的复位，（b）然后临时克氏针进行固定。（c）术中克氏针临时固定后钢板的安放钢板，（d）展示了钢板塑形后在解剖学上与掌骨结构贴附。 

图2-3。（a） 术中透视可见骨折断端及钢板螺钉位置。远距离（b）和近距离（c）示钢板安置后手术入路外观图像。（d）最后一次随访期间复查X线片所示。

图2-4  术后复查骨折愈合后X线片。

图2-5  骨折愈合后患者活动范围的视觉效果。

文末有视频。

视频展示了Bennett骨折的放射学图像、手术复位过程以及钢板置入后骨折的评估，视频的最后一段说明了患者的功能结果。