《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]（以下简称新指南）最近重磅推出，这是对2018版本的更新版。在这6年里，心力衰竭（HF，心衰）治疗，特别是药物治疗有了快速发展和突破。本文仅对新指南药物防治更新要点进行梳理总结，以期能够帮助广大临床医生尽快掌握这些药物防治要点。
在过去的三十年中，心衰治疗先后经历了强心、利尿、扩血管、神经内分泌抑制剂时代[2]，尽管我国心衰的标准化治疗水平已经有了明显提高，但仍然存在整体预后较差，病死率和再住院率较高[3]的状况。
当前常见的治疗方案往往难以在不同类型的心衰患者中均实现更为理想的获益。如几类已被证实可改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者预后的药物，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等，在射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗中却显得有些力不从心。
利尿剂虽然是HFpEF治疗的主要手段，并被推荐用于缓解容量超负荷引起的症状，但却缺乏强力的证据[4]；而临床研究未能证实ACEI / ARB及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦钠）可降低HFpEF患者的病死率和心衰住院风险。
指南 2024
新指南在药物防治心衰方面，一个突出的特点是力荐钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。这是为何？
1886年，德国药学家发现从苹果树根皮中萃取的天然物质根皮苷可以使动物多尿、排出尿糖、减轻体重。基于这一发现，科学家们从天然根皮苷的代谢不稳定性及非选择性抑制钠葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）着手开始了漫长的药物研发。
2012年首个SGLT2i达格列净在欧洲上市。2019年，首次在慢性HFrEF成人患者中评估SGLT2i 对于心衰风险影响的III期临床试验。在该研究中，达格列净展现了其有效性，可显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%，并显著提升KCCQ评分[5]。
2022年，在左心室射血分数（LVEF）>40%的慢性心衰人群中进行的规模最大的随机对照研究，证实了达格列净在HFpEF和射血分数中间值的心衰（HFmEF）两类患者中的有效性和安全性[6-7]。
此外，恩格列净和卡格列净在不同心衰患者中的临床获益也被分别证实。研究表明，在LVEF ≤40%和LVEF>40%的慢性心衰患者中，恩格列净都显著降低心血管死亡或因心衰住院风险复合终点达25%和21%，无论是否患有糖尿病，获益保持一致[8-9]。
随机、双盲、安慰剂对照试验研究[10]则表明，无论是否患有糖尿病，无论LVEF如何，在12周时，卡格列净组患者（不考虑射血分数和糖尿病状态）的平均KCCQ总症状评分（KCCQ-TSS）显著高于安慰剂组（P=0.016），卡格列净组患者心衰症状早在第2周就开始显著改善，并在整个3个月的试验期中持续存在。
SGLT2i治疗心衰的机制包括：增加酮体代谢、抑制Na+-H+交换、改善代谢综合征、降低容量负荷、降低左室重量和心外膜脂肪量、改善心脏微血管内皮细胞功能障碍和抑制心肌纤维化等[11]。
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以下具体详述新指南药物防治更新要点：
1.更新了心衰预防措施。新指南推荐在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用SGLT2i降低心衰住院风险（Ⅰ，A），并建议检测利钠肽（B型利钠肽或N末端B型利钠肽原）水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A）。
２.增添了SGLT2i治疗全射血分数慢性心衰的循证医学证据，更新了慢性射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者和慢性HFpEF患者的治疗推荐。对DAPA-HF，EMPEROR-Preserved，EMPEROR-Reduced，DILIVER等研究的结果进行了分析［7，12］。
３.新指南对SGLT2i治疗慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均全面给予了Ⅰ类推荐（A级证据）。认为HFmrEF的临床特征以及对药物治疗的反应与HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF。关于慢性HFpEF治疗的3个Ⅰ类推荐为利尿剂、SGLT2i、病因和合并症治疗。
４．突出了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位。新指南推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药物治疗可使符合临床研究入选和排除标准的HFrEF患者的全因死亡率降低73%。
５.更新了其他有效治疗药物的推荐等级。新指南更新指出对纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI（Ⅰ，A）；NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者，使用ACEI或ARB（Ⅰ，A）；近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）；地高辛适用于已应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱb，B）。
６.更新了慢性HFrEF治疗流程。新指南指出对所有诊断为HFrEF患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。优化药物过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制的药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。
７.更新了慢性HFrEF治疗用药。对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。患者接受上述治疗后可根据相应的临床情况选择非药治疗或维立西呱、伊伐布雷定或地高辛等治疗。
新指南指出了HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物。建议治疗后的射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者，无论有无症状，应继续使用指南指导的药物治疗预防心衰和左心室功能障碍复发（Ⅰ，B）。
８.新指南指出对于新发急性心衰患者，在血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。
9.新指南将需要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或低心排需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院的患者列入终末期（或晚期）心衰。
10.新指南建议对所有心衰患者定期检查全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度，以判断是否存在贫血或缺铁（Ⅰ，C）。对于LVEF<45%、铁缺乏且有症状的心衰患者，建议静脉补充铁剂，以减轻心衰症状和改善生活质量（Ⅰ，A）。
11.新增了慢性肾脏疾病（CKD）对心衰治疗药物选择的影响。认为有必要在整个心衰的治疗过程中对患者进行肾功能的评估。强调临床医师对心衰患者进行估算的肾小球滤过率（eGFR）计算的迫切性。指出HFrEF患者在启动给药或给药期间出现肾功能指标变化时应对心衰治疗药物进行调整。
