反复就医五年，为何不能阻挡死神的降临

2024

07.13

06:10:00

作者

朱晓晓心电资讯

就在几周前（2023 年2 月21 日）的专家门诊，满脸沮丧的一对年轻夫妇，带着厚厚一本已发生心脏性猝死孩子的病例来到诊室，痛苦地讲述了他们17岁孩子的病历，以探求孩子猝死的原因和临床诊断。

2023 年元月15 日夜间，他们的17 岁男孩、一位中学生，突发阿斯综合征，喊声与肢体乱动惊醒了奶奶，奶奶大喊救人，父母迅速赶到现场并抢救，却无回天之力，孩子最终猝死。

患儿早在6~7 岁时因怀疑多动症而在北京第六医院就医，并确定患儿有多动症。在心电图检查时发现部分导联ST段抬高。

随后，为搞清心电图ST段抬高的原因先后到北京几家三甲大医院复查，每次的心电图检查报告均有ST段抬高性改变（图1）。

在新冠疫情期间的2020 年，14 岁的患儿在家上课时发生晕厥并摔倒，再次就医后诊断为维生素D 缺乏症，而心电图仍有部分导联的ST段抬高（图2）。

最终患儿于2023 年元月15 日夜间发生阿斯综合征并猝死。

在患儿多份病历资料与心电图中，有一份心电图记录于首次晕厥后的2 年，猝死发生前的1 年（图3），从该图可清晰看到：当患儿窦性心率减慢时，可见J波的幅度增加了0.1mV（图3 长Ⅱ导联心电图）。

家长讲述完病历，以及患儿的几帧心电图阅读后，几乎当即就能得到这样的结论：患儿在北京多家三甲医院的5年就诊中，各医院的医生每次都给患者做了心电图检查，都发现了下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有ST段的上斜型抬高，并在报告中注明要结合临床。

但是几年中，没有一份心电图诊断患儿存在早复极波，而每个医院的心电图医生看过计算机心电图报告后均未修定计算机心电图的自动报告，也未做出心电图有早复极波的诊断，而每位接诊的内科医生或心血管专科医生看了心电图，并在知晓患儿有明确晕厥史，有家族成员的猝死史后，仍未结合患儿的临床资料做出早复极综合征的诊断，结果多份心电图，多家心电图和临床医生都未能阻止死神的不期而至，使一位17 岁豆蔻年华的中学生因早期复极综合征而猝死在家人怀抱中。

讨论

一. 2008 年时：早复极波还是特发性室颤患者的常见心电图表现

2013 年之前，曾有很多文献指出，心电图的早复极波并非均属良性。而特发性室颤发生猝死的患者中，心电图有早复极波的比例高达60%（图4）。

图4是2008 年发表在新英格兰杂志文章中的插图，其明确指出，在临床无明显心血管病的特发性室颤患者中，心电图存在早复极波的几率高达60%。

二. 2013 年：早复极综合征首次成为一个独立的心血管病

2013 年，全球三大心律失常学会共同制定和发表了“原发性遗传性心律失常的专家共识”，该共识将原发性遗传性心律失常分成8 种，而8 种中包括特发性室颤和早复极综合征两种，首次提出当室颤患者不伴器质性心血管病，心电图又无早复极波时，患者将被诊断为特发性室颤。而当患者存在室颤，心电图又有早复极波时，此时应诊断其为早复极综合征。

2008 年与2013 年，两者仅相隔五年，心电图和心律失常领域就发生了如此重大的改变。其意味着多数早复极波属于良性心电图改变，当患者又伴有恶性室性心律失常（引起患者本人或第一代亲属存在晕厥与猝死史）时，临床应当诊断其为早复极综合征。

这说明，历经5 年，一种常见的心电图改变一跃已成为一个独立的、新的恶性遗传性心律失常综合征的一部分表现。

三. 早复极波的诊断新标准

在既往的心电图专著中，早复极波的心电图改变包括两部分：

① QRS 波后紧跟的J 波；② 心电图J波后有ST 段弓背向下的抬高，而2013 年国际新指南中规定，12 导联常规心电图中，当有2 个连续心电图导联存在振幅≥0.1mV 的J 波时，则诊断早复极波，提示ST 段的抬高性改变已不是心电图早复极波诊断的必要条件（图5）。