（1）什么样的患者适合做DAA？

根据文献报道和临床经验，已下6类患者是进行DAA入路的最佳适应症病例：

①需要行THA的股骨颈骨折

②股骨头坏死

③骨关节炎

④Ⅰ-Ⅱ度发育性髋关节发育不良

⑤BMI<25，肌肉相对不发达

⑥髋关节off-set相对较大

总而言之，髋关节活动度相对较好，解剖结构没有太大变异的髋关节是进行DAA手术的最佳适应症。

（2）DAA-THA的绝对和相对禁忌症有哪些？

Kristoff 等认为 DAA-THA 的禁忌症包括以下患者：①病情复杂需要延长切口、全髋关节翻修术、初次复杂的 THA、 翻修前存在纵向 DAA 切口、腹股沟皮肤感染、重度髋臼发育 不良 Crowe Ⅲ级或Ⅳ级、严重的髋关节畸形等患者；②既往有髋关节手术史，骨不连或截骨术后需取出假体等患者；③使用骨水泥假体、重度骨质疏松、癌症髋关节转移等患 者；④髋关节强直或融合的患者；⑤重度肥胖症的患者。

DAA-THA 的相对禁忌症患者包括肌肉发达的患者和轻中度肥胖的患者（BMI＞30kg/m²）。Roy等研究发现经验丰富的外科医生在透视技术的辅助下，即使患者的 BMI＞30kg/m²，也能够顺利完成 DAA-THA，因此认为肥胖只是 DAA-THA 的相对禁忌症。Jorge等认为采用比基尼水平切口进行 DAA-THA是安全可行的，其并发症的发生率与传统纵切口DAA以及其他的手术入路相当，而对于BMI＞30kg/m²的患者，比基尼水平切口的潜在好处是可以降低伤口的并发症。

（3）手术床需要特制吗?

目前DAA-THA手术有两种手术床的选择，一种是普通手术床，可以方便地进行DAA手术操作，需要手术床的远端部分可以被电动控制下降和上升，使得髋关节后伸和屈曲。另外一种是牵引床，对于股骨的显露和操作，患侧肢体的位置维持有一定的作用。但也要注意它的过度牵引。

图2 普通手术床（手术床的远端部分可以被电动控制下降和上升，使得髋关节后伸和屈曲）

（4）专用工具有哪些？

一套基础的手术拉钩包括四把较大弯曲弧度的长柄尖齿髋臼拉钩和两把钝头股骨颈拉钩。另外，弧度较浅的长柄尖齿拉钩和双齿拉钩有助于股骨近端的上举和外移。而对于手术器械，特别是带双偏心距地髋臼磨锉把持器、髋臼假体打击器，则不是必须的，因为在大多数情况下，普通工具的髋臼侧操作都不会遇到太大的困难，然而，带双偏心距地股骨试模和假体打击器则是非常重要的，特别是在那些比较肥胖或者髋关节off-set较小的患者中。

图3 带off-set股骨柄把持器

（5）假体需要特殊假体吗

目前临床上使用的几乎所有髋关节假体都可以通过 DAA 手术方便地植入，尤其是在髋臼侧更是如此。大部分学者和研究认为,对于初次髋关节置换术，目前使用的股骨柄越来越短，也更适合于DAA手术的操作，但这并不意味着某些病变情况下需要使用较长的股骨柄时不能采用DAA。反而有些研究得出的结论发现，短柄尤其是单锥度的短柄，其手术中发生早期假体周围骨折的概率比带领全涂层长柄和多锥度长柄的更高。虽然大多数术者认为短柄对于DAA手术更友好、更安全，但是持反对意见者认为短柄由于近端扩髓和植入假体时，对于股骨近端的挤压力更大，且相对长柄不易控制髓腔方向,反而更容易发生假体周围骨折。

（1）股外侧皮神经损伤

由于DAA手术切口位于大腿近端外侧区域，在切口显露和缝合过程中，股外侧皮神经（LFCN）存在损伤的危险，会造成局部皮肤麻木、烧灼感或者产生痛性神经瘤。尽管LFCN损伤并不影响髋关节的功能，但是部分患者可能会残留6-8年的感觉异常。

（2）旋股动脉上升支的处理

DAA常规显露涉及旋股外侧血管升支的暴露和电凝或结扎，但由于改组血管在股直肌、阔筋膜张肌间隙存在分支变异，因此手术入路时需要仔细探查所有可能存在的分支，并进行彻底的电凝或结扎。因为止血不充分可能会导致手术过程中持续出血以及术后血肿形成的风险增加。

图4 结扎和电凝旋股动脉上升支

（3）股骨近端骨折

DAA术中骨折最多见的是大转子骨折和股骨近端假体周围骨折，相对少见的是股骨远端骨折以及踝关节骨折。大转子骨折是最常发生的骨折之一。由于髋关节置换多为中老年患者，常伴有骨质疏松，加之手术操作过程中需要充分显露并抬升股骨近端，大转子后方的拉钩提升撬拨，易产生大转子完全或不完全骨折。

（4）软组织损伤

DAA手术入路软组织损伤包括皮肤软组织损伤和切口部位肌肉、肌腱组织的损伤，往往会导致伤口并发症的问题或影响术后康复。DAA伤口并发症主要是愈合不良，伴有或不伴有浅表感染。

3.手术关键步骤之关节囊的显露

在进行前方关节囊显露的过程中，用手指沿着阔筋膜张肌下方往上触摸到髂前上棘，稍往远端后方便可触及股骨颈外侧，放置第一把Hohmann拉钩。沿着股骨颈外侧往远端，将第二把尖头Hohmann拉钩放置于大转子外侧。将第三把尖头Hohmann拉钩置于股骨颈内侧。判断腹股沟韧带的方向，将第四把尖头Hohmann拉钩向着与腹股沟韧带垂直方向，紧贴着股直肌下方，置于髋臼前缘。

4.手术关键步骤之髋臼侧的显露

在股骨小转子上方约1cm的部位，以马鞍区为基底并与股骨颈保持垂直的方向，使用摆锯进行第一道截骨。第一道截骨完成后，与第一道截骨平行，在距离第一道截骨线近端1-2cm的地方进行第二道截骨。牵引下肢，用Kocher钳或者咬骨钳取出截骨块，取头器插入股骨头内，旋转取出股骨头。仅保留髋臼前缘的尖齿拉钩，将另两把尖头Hohmann拉钩置入髋臼内侧和外侧，在这三把尖头拉钩的显露下，可以轻松地将髋臼内侧、前方和外侧残留的盂唇切除干净。此时，嘱助手牵引下肢显露髋臼底部以及横韧带，用电刀将横韧带和底部的部分盂唇进行清理，将一把双齿Muller拉钩置入髋臼后缘。

图5 手术过程中髋臼侧的显露

5.手术关键步骤之股骨侧显露与操作

安装完髋臼及内衬后，先将患肢摆成“4”字体位，使用电刀适当松解股骨前方及股骨距附件的关节囊。松解前方关节囊之后，这时需要测试和判断关节囊的松紧度，特别是后方关节囊的张力。可以使用骨钩勾住股骨髓腔，轻轻向上提拉，以测试关节囊松紧程度，判断是否需要进一步松解。若发现后方关节囊仍然较紧，股骨提升度较差，可使用电刀松解大转子后外侧的关节囊，注意不要伤及梨状肌及梨状肌腱前下方的联合腱。

图6 股骨假体的安放

6.手术关键步骤之股骨侧松解

（1）松解内侧关节囊

（2）过伸髋关节

（3）外旋下肢保持膝关节伸直

（4）内收

（5）大转子后外侧放置双齿拉钩

（6）松解后外侧的关节囊

（7）股骨髓腔开髓

（8）刺探髓腔

（9）小号扩髓器扩髓

（10）带双偏心距地扩髓把持器扩髓。