图 1 8种模式关节内桡骨骨折的轴位 CT（计算机断层扫描）图像。a 根据 Brinket 等人的研究，4 个 角 用颜色标出：蓝色－－掌侧片，粉色－－桡侧片，黄色－－背侧片，绿色--尺侧片。b 韧带插入处的标记：蓝色－－掌侧桡侧韧带和短桡侧韧带，粉色--长桡侧韧带和桡侧韧带，黄色－－背侧桡侧韧带和背侧桡侧韧带。

对于未移位的稳定骨折，可采用保守治疗。一般情况下，前臂石膏固定 4 至 6 周。对于不能充分闭合复位的移位骨折，或者对于不稳定的骨折，因此可以预期再次移位（表1），手术是必要的。在某些情况下，例如在双侧上肢损伤的情况下，未移位骨折的功能性后续治疗是可取的。在这种情况下，经协商，尽管骨折位置良好，缺乏不稳定标准，但仍是钢板内固定的适应症。

手术治疗的目的是在轴、旋转和桡骨倾角恢复的情况下进行骨愈合，在关节内骨折的情况下，还包括骨的解剖学重建关节面。稳定固定的目的是实现功能性后续治疗。如果采用的是非功能性稳定固定原则，如克氏针固定，则必须进一步使用石膏固定，这意味着无法进行后续功能性治疗。钢板接骨需要开放复位。最常见的手术是掌侧钢板接骨术。然而，掌侧入路无法看到关节内的情况，而且这种方法依赖于背侧桡掌韧带的韧带张力来复位背侧碎片。如果无法通过韧带牵引复位的背侧碎片，则应采用背侧入路。这样还能治疗腕骨近端同时出现的韧带或骨质损伤。根据文献资料，背侧入路不会对功能和放射学结果产生负面影响。另外，在中央凹陷的情况下，也可在关节镜辅助下进行复位和固定。某些类型的骨折，如桡骨茎突骨折（AO 2R3B1.1），通常也可通过经皮或关节镜辅助使用拉力螺钉进行治疗。

- 运动稳定治疗的功能性后续治疗

- 轴、旋转和关节表面的解剖恢复

- 骨折的稳定固定

手术治疗的缺点

- 标准操作风险

- 肌腱刺激

- 必要时取出内固定

绝对手术指征

–开放性骨折

-脱位骨折

－伴有血管和/或神经损伤

桡骨远端骨折的手术治疗指征在很大程度上取决于患者的需求。不稳定性标准少于 3 项（表 1）的骨折，如果通过闭合复位术已达到良好的定位，则可主要采用保守治疗方法。不过，在这种情况下，必须在大约 1 周和 2 周后进行放射学随访，以便及时发现新的移位。根据表 2 显示有移位的骨折，如果不能充分复位或有 3 个以上的不稳定条件，一般应进行手术治疗。腕关节冠状移位是表明不稳定性需要进行手术治疗。在侧位 X 光片中，通过桡骨轴与腕骨头骨位置的关系来评估腕骨的排列。有两种方法可用于确定腕骨对齐情况。在第一种方法中，沿着桡骨和头骨的纵轴各画一条线。如果这两条线在腕骨内相交，则对齐正确。第二种方法是沿着桡骨掌皮质的内缘画一条线。当这条线与头骨的中心相交时，就是正确的对齐方式。冠状位移在 d.-p. X 光片中进行评估。为此，沿着桡骨尺侧边界画一条线并向远端延伸。这条线应在与月骨四分之一处交叉（交叉点在正常月骨尺侧宽度的 26-75 % 处）。

掌侧入路的适应证

-－掌侧移位的骨折

-－背侧移位的骨折，可以通过韧带牵拉复位

背侧入路适应证

-－掌侧完整的骨折

--中央压缩骨折（冲床碎片）

--X线透视桡掌关节的必要性

-－伴随韧带损伤（如舟骨韧带）或腕骨近端骨折

禁忌症

-－从麻醉学角度看不可手术的绝对禁忌症

-－老年低需求患者的相对禁忌症

术前准备

--一般手术风险

-－肌腱、神经、血管等邻近结构的损伤（尤其是拇长伸肌肌腱、桡浅神经支）

固定 4 至 6 周。对于不能充分闭合复位的移位骨折，或者对于不稳定的骨折，因此可以预期再次移位（表1），手术是必要的。在某些情况下，例如在双侧上肢损伤的情况下，未移位骨折的功能性后续治疗是可取的。在这种情况下，经协商，尽管骨折位置良好，缺乏不稳定标准，但仍是钢板内固定的适应症。

手术治疗的目的是在轴、旋转和桡骨倾角恢复的情况下进行骨愈合，在关节内骨折的情况下，还包括骨的解剖学重建关节面。稳定固定的目的是实现功能性后续治疗。如果采用的是非功能性稳定固定原则，如克氏针固定，则必须进一步使用石膏固定，这意味着无法进行后续功能性治疗。钢板接骨需要开放复位。最常见的手术是掌侧钢板接骨术。然而，掌侧入路无法看到关节内的情况，而且这种方法依赖于背侧桡掌韧带的韧带张力来复位背侧碎片。如果无法通过韧带牵引复位的背侧碎片，则应采用背侧入路。这样还能治疗腕骨近端同时出现的韧带或骨质损伤。根据文献资料，背侧入路不会对功能和放射学结果产生负面影响。另外，在中央凹陷的情况下，也可在关节镜辅助下进行复位和固定。某些类型的骨折，如桡骨茎突骨折（AO 2R3B1.1），通常也可通过经皮或关节镜辅助使用拉力螺钉进行治疗。

- 运动稳定治疗的功能性后续治疗

- 轴、旋转和关节表面的解剖恢复

- 骨折的稳定固定

手术治疗的缺点

- 标准操作风险

- 肌腱刺激

- 必要时取出内固定

绝对手术指征

–开放性骨折

-脱位骨折

－伴有血管和/或神经损伤

桡骨远端骨折的手术治疗指征在很大程度上取决于患者的需求。不稳定性标准少于 3 项（表 1）的骨折，如果通过闭合复位术已达到良好的定位，则可主要采用保守治疗方法。不过，在这种情况下，必须在大约 1 周和 2 周后进行放射学随访，以便及时发现新的移位。根据表 2 显示有移位的骨折，如果不能充分复位或有 3 个以上的不稳定条件，一般应进行手术治疗。腕关节冠状移位是表明不稳定性需要进行手术治疗。在侧位 X 光片中，通过桡骨轴与腕骨头骨位置的关系来评估腕骨的排列。有两种方法可用于确定腕骨对齐情况。在第一种方法中，沿着桡骨和头骨的纵轴各画一条线。如果这两条线在腕骨内相交，则对齐正确。第二种方法是沿着桡骨掌皮质的内缘画一条线。当这条线与头骨的中心相交时，就是正确的对齐方式。冠状位移在 d.-p. X 光片中进行评估。为此，沿着桡骨尺侧边界画一条线并向远端延伸。这条线应在与月骨四分之一处交叉（交叉点在正常月骨尺侧宽度的 26-75 % 处）。

掌侧入路的适应证

-－掌侧移位的骨折

-－背侧移位的骨折，可以通过韧带牵拉复位

背侧入路适应证

-－掌侧完整的骨折

--中央压缩骨折（冲床碎片）

--X线透视桡掌关节的必要性

-－伴随韧带损伤（如舟骨韧带）或腕骨近端骨折

禁忌症

-－从麻醉学角度看不可手术的绝对禁忌症

-－老年低需求患者的相对禁忌症

术前准备

-－导致或加重腕管综合征

--复杂性区域疼痛综合征（CRPS）

-－内植物的影响（尤其是在背侧入路和桡侧钢板位置），可能需要随后移除植入物

--- 植入物断裂、松动、无效

-－活动受限

--骨关节炎

--疼痛

-－植入物周围骨折

-－腕部的正侧位X 光图像。

-－关节内骨折：CT检查。

-－对于严重脱位的关节内骨折，在进行CT检查之前应用外固定器跨关节固定。使用外固定器可以评估韧带牵引的效果。这有助于规划最终的固定选择。

-－根据骨折类型和固定策略选择入路。

-－如果怀疑舟骨或月骨韧带，可以在术前进行进一步的（关节MRI/CT）检查。或者（作者更倾向于）在术中进行透视下的动态检测。如果计划采用关节切开术或关节镜手术的背侧入路，则可以在术中直接检查韧带。

-－如果已经安装了外固定器（例如，在最初软组织状况太差或关节内骨折严重移位的情况下），可以保留外固定器进行手术 ，因为它可以用作复位辅助工具。但必须仔细消毒。

-－皮肤切开前使用预防抗生素。

器械

-－透视机

-－内固定标准器械

--桡骨远端钢板（手掌，背侧和/或桡骨钢板）

--克氏针

--复位钳

-－止血带、无菌绷带

麻醉和体位

-－全身麻醉或局部麻醉

-－仰卧位，手臂放在桌子上（图 2）。如果手臂过度外展，手就会旋前位。将臂台放置在胸腔中部的高度可减少外展，手旋后位置，这会使手术操作更容易。

-－止血带、驱血带

图 2 手臂的定位：a 手臂外展 90°，导致前臂自发旋前。b 将臂台置于上半身的中间高度，使手臂轻微内收，导致前臂旋后，从而方便手术操作。

图 3 a 改良Henry入路，沿可触及的腕屈肌（FCR）肌腱做皮肤直切口。虚线表示根据 Orbay 可能的切口延伸范围。在桡侧腕屈肌和桡动脉之间切开，从腕屈肌的桡侧切入（不要穿过肌腱室，因为正中神经的掌支部分位于肌腱室），到达深屈肌。

b 通常可以钝性推开尺侧屈肌的肌腹，并用Langenbeck拉钩固定。在桡侧区域和分水岭线远端锐性剥离旋前肌（不要事先通过电凝进行 预防性 止血），并向尺侧钝性剥离。（然后在尺侧钝性剥离（如使用锐器），以观察骨折和桡骨韧带（桡骨茎突韧带、桡骨短韧带和桡骨长韧带）。

c 可以在桡骨近端上放置一把小巾钳。这样就可以将软组织固定在一侧，钳子还可以作为辅助工具（操纵杆），帮助进行顺/逆旋转复位。

d复位应在直视下进行，并可用克氏针临时固定。可以通过桡骨茎突（桡神经浅层）、从桡骨近端到尺骨远端（以固定中间柱）或通过掌侧置入。

图 4 a 显示的是置入掌侧钢板并将两枚尺侧螺钉置入远端钢板孔后的术中前后位图像。最终使用掌侧锁定钢板固定骨折。复位钳（黄色箭头）有助于将钢板向远端紧紧压在远端碎片上。如果掌侧倾斜尚未完全重建，钢板会在近端突出（b 中的橙色三角形）。应从尺侧开始放置最远端一排的钢板螺钉。如果事先插入桡侧螺钉，由于叠加的关系，在放射学上无法明确排除穿孔进入关节的可能。然后再放置其他远端螺钉。如果可能，所有远端螺钉都应放置在软骨下，因为它们能在此处提供最好的支撑，从而降低移位的风险。如果钢板远端已固定，但近端仍有轻微突出，则可通过将皮质螺钉打入纵向椭圆孔来矫正存在的轻微背侧倾（另见图 5）。

a如果重新定位后仍有轻微的背斜，可以借助角度稳定的钢板进行复位。将一个短的（6–10mm）角螺钉或如图所示，一个专门设计的仪器（绿色箭头）插入板中（无需预钻孔）。然后，该螺钉/器械充当接骨板和骨骼之间的垫片，同时用复位钳向远端将接骨板压在骨骼上。b 置入钢板远端一排孔螺钉后，取下定位螺钉，使用皮质螺钉将钢板向近端拉至骨。这将导致远端碎片向掌侧倾斜，从而消除背倾斜。桡骨位置不正或桡骨短缩必须事先矫正。在近端碎片上至少再置入一颗螺钉。如果骨质较差，则应使用锁定螺钉。在近端碎片上至少再插入一颗螺钉。桡骨远端截骨后，应在临床上检查桡骨远端关节的稳定性，并通过透视动态检查舟骨韧带和月韧带的稳定性。如果出现不稳定的情况，应采取适当的治疗措施，但本文将不再对此进行讨论。骨折固定完成后，使用透视机进行最后的放射学检查。检查在四个平面上进行：前、后、侧和轴（天际线视图）。文献中尚未明确证实重新缝合旋前方肌的优势。

背侧入路

图 6 以李斯特结节为中心的皮肤直切口。 或者，也可以选择 "S 型略微弯曲的切口。

图7切开皮肤后，支持带如图（a）所示。

（b）纵向切开韧带，打开第三伸肌腱室，将伸拇肌肌腱（EPL）牵开。

（c）在第四伸肌腱间隙的尺侧和第二伸肌腱间隙的桡侧进行骨膜剥离，以暴露骨折处。

（d）切除第四伸肌腱室底部的后骨间神经，以实现腕部部分去神经支配。

（e）对于简单骨折，可以横向进行关节切开术。在复杂骨折或韧带伴随损伤的情况下，建议做成Berger皮瓣。关节切开术一方面可以在可视情况下对关节表面进行复位，另一方面可以评估并在必要时治疗腕骨近侧的并发损伤。例如，之前使用的外固定器、迷你牵引器或Hintermann牵开器都有助于关节的可视化。还可以使用牵开器将腕横纹近端像杠杆臂一样向远端牵开，以提高可视性。关节表面在直视下复位，在用螺钉和/或钢板固定骨折之前，可以用克氏针临时固定。如果需要，可以单独固定中央关节的骨折碎片。为此，可以使用的克氏针复位固定。然而，克氏针固定失效存在一定风险。因此，作者在可能的情况下使用无头螺钉，这样可以更稳定地固定。对于关节面以下的缺损区，植入骨替代物有助于防止出现新的移位，但由于填充缺损本身并不能改善骨折愈合，因此不必常规进行填充。根据骨折的形态，可使用单个螺钉和/或钢板治疗骨折；桡骨远端固定后应检查桡骨远端关节以及舟骨韧带和月曲韧带的稳定性。如果已经进行了关节切开术，则可以直接检查这些结构。此外，还可在透视下进行动态检查，与掌侧治疗类似。与掌侧治疗一样，最终的四个放射位置检查。用可吸收缝线缝合关节囊。将韧带置于EPL肌腱下方，使其位于肌腱和钢板之间，并用可吸收缝合线缝合。肌腱位于皮下保护，以减少肌腱断裂的风险。

掌侧扩大入路

-－桡侧屈肌尺侧第二窗口（FCR）

能更好地观察中间柱

注意：正中神经

--FCR肌腱鞘远端切开

更好地了解中间支柱

注意：正中神经的掌侧支部分在肌腱隔室中延伸

-－扩大FCR入路

能更好地观察掌唇，例如在极远端骨折

跨关节钢板

对于需要立即使用受伤手臂的患者（如老年患者或需要拐杖的多伤患者），有可通过采用跨关节的背侧板固定术来处理远端桡骨骨折。即使是高度丢失、更为碎裂的远端桡骨骨折，包括无法固定的小碎片且可能无法重建，也应考虑采用这种治疗方式。

关节镜辅助接骨术

在某些情况下，可在关节镜辅助下缩小掌唇和关节内台阶的骨折，并进行微创治疗（见病例 3）。关节镜还可以评估腕骨的韧带结构。不过，目前还没有证据支持在治疗桡骨远端骨折时常规进行关节镜检查以评估关节表面和韧带结构。

复位技巧和技巧

-－如上所述，在钢板从骨干向近端翘起的同时，可通过钢板锁定远端一排螺钉来进行复位。然后使用皮质螺钉在部位加压钢板，以矫正背侧脱位。

-－反之，也可以先在骨干部放置螺钉，使钢板向远端翘起，而骨折仍向背侧倾斜。强力屈曲腕部可使远端碎片在钢板上重新复位，然后进行螺钉固定。

-－如果仅靠韧带牵引无法复位背侧移位的骨折，则可从掌侧将骨剥或克氏针等插入骨折间隙，作为杠杆臂复位的远端碎片。另一种方法是使用 Kapandji 技术，从背侧经皮将克氏针插入骨折处，作为杠杆复位骨折。

-－如果在冠状平面存在移位，可以使用一个神经拉钩，将其放在桡骨的尺骨皮质骨上并向桡骨方向拉动，以帮助复位。

-－如果不希望使用背侧切口来处理中央的塌陷碎片，可以通过掌侧，通过骨折间隙或开小窗，使用小推子或粗克氏针将碎片抬到顶起复位。然而，没有关节镜检查，无法直接确认复位。

-－如果桡侧骨折难以复位，可将肱肌肌腱向远端分离，以减少对桡骨茎突的牵拉。

术后处理

-－在术后使用掌侧石膏夹板固定，第二天换药，然后使用腕部夹板固定，直至伤口完全愈合。

-－如果是克氏针固定或伴有韧带损伤，患者必须在前臂石膏固定 4 到 6 周。

-－如果术中最终透视图像质量良好，并且复位良好和固定充分，就可以省去术后放射学检查。

-－定期抬高患肢并活动手指，以消除术后肿胀。

-－口服维生素C 6周，用于预防复杂性区域性疼痛综合症（CRPS）（证据较弱）。

-－从术后第一天起，就可以对腕关节和邻近关节进行无负荷的物理治疗。在使用克氏针固定、跨接钢板或外固定的情况下，当然不能进行腕关节的活动。但在这种情况下，应活动邻近关节。

-－术后14日起拆线。

--术后 6 周进行临床放射学复查。如果术后恢复过程正常，此时可允许逐渐负重功能锻炼。

-－在术后 3 个月和 12 个月进一步进行临床放射学随访复查。

-－只有在出现症状时才有必要取出内固定，而且最早应在术后 1 年取出。如果经放射学（如 CT）证实骨折愈合，则可考虑在出现症状时尽早取出。在Soong分级为1或2的板位置情况下，应评估选择性拆除内固定，因为在这种内固定位置下，屈肌腱受损或刺激的风险增加。

图8中，a是术前计算机断层扫描显示中央碎片受到塌陷（蓝色），手掌部分完好（黄色）；b是术中图片，左侧图显示了对中央碎片的处理，中间和右侧图显示了背侧板的放置；c是术中状态，展示了碎片处理和植入骨替代物的过程，同时使用Hintermann-Spreizer来牵开关节并改善视野；d是术后图片，展示了用空心螺钉固定中间碎片以及使用两个背侧板支持骨折。

图9示 第2个病例  a.是术前计算机断层扫描显示中央碎片位移（黄色）。与第一个病例不同的是，这里桡骨的前唇也受到了骨折的影响（绿色）。b.选择了背侧切口来处理中央碎片。然而，由于从背侧植入的螺钉（蓝色）无法固定手掌的前唇，因此在植入骨折内固定时，桡骨的前唇甚至发生了进一步的位移。c通过去除相应的背侧螺钉并放置掌侧钢板，可以重新复位和固定桡骨的前唇。

图10，病例3。在桡骨中央压缩骨折和腕骨的撕脱骨折的情况下，决定进行关节镜辅助的骨折固定手术。这样可以检查中腕骨，并评估三角形纤维软骨复合体以及LT（月三角韧带）和SL（舟月韧带）的稳定性。a 术前影像。在常规X射线图中，骨折似乎几乎没有移位。只有在计算机断层扫描（CT）中才能看到中央压缩碎片（蓝色），但手桡骨前唇完好（黄色）。b 此外，CT显示了月骨和三角骨的损伤。c 清理骨折血肿后（第一张图），骨折呈现出明显的台阶（第二张图）。在抬高碎片以纠正台阶的同时（第三张图），通过打入螺钉施加了加压（第四张图）。d 术中X射线图显示了复位的骨折，用2根空心无头螺钉固定。

错误、危险、并发症还有治疗

--CRPS（复杂性区域性疼痛综合症）：如果怀疑患有CRPS，应迅速启动相应的治疗。治疗包括物理疗法和专业疗法，包括主动和被动的运动疗法，镇痛治疗（使用NSAR [非甾体抗炎药]、阿片类药物、抗神经病理药物），可能还包括激素和二甲基亚砜软膏。

-－肌腱断裂（尤其是拇长伸肌和拇长屈肌）：肌腱缝合或转移

--腕管综合征：腕管松解

前瞻性随机研究表明，对于脱位的桡骨远端骨折，无论是关节内还是关节外，与保守疗法相比，即使通过闭合复位已经达到了可接受的骨折位置，采用掌侧板骨折固定术可以获得更优越的功能性结果。这些研究包括 18 至 75 岁的患者。然而，年龄大于 65 岁的老年患者是否真的能从解剖复位的钢板内固定术中获益，目前仍存在争议。在老年患者中，手术和保守治疗的长期效果（大于 12 个月）似乎大致相当。不过，手术治疗恢复更快，术后最初几个月的功能效果更好。因此，在决定是否需要进行手术时，应考虑患者的年龄和全身状况。因此，在决定是否需要进行手术时，应考虑患者的年龄和全身状况。

桡骨远端骨折的钢板内固定术是一种安全的手术，术后并发症发生率为 9%—15% 。最常见的并发症包括腱的刺激或断裂以及为了取出植入物而进行的再手术。然而，关于植入物取出是否应该作为一种并发症被考虑，这在很大程度上取决于适应症，因此实际的并发症率可能略低一些。这一观点得到了一项荟萃分析的支持，该分析未能在远端桡骨骨折的手术和保守治疗之间显示出并发症率方面的差异。

在AO C3型骨折的掌侧和背侧板骨折固定术之间，在并发症和功能结果方面没有证明有差异。因此，选择的手术入路应根据骨折模式，以达到解剖重建的目标。

文献来源：Zertifizierte Fortbildung Distale Radiusfrakturen – Taktik und Zugangswah

https://doi.org/10.1007/s00064-023-00818-6