患者罗某某，男，57岁。10余年前，外伤致右肱骨髁上骨折，并某医院行右肱骨髁上骨折切开复位内固定术，术后发生骨折不愈合内固定断裂，并行手术取出内固定，断钉未取出，骨折愈合不佳，骨髓腔闭塞，骨质硬化，右肘功能障碍明显，一月前，患者右肱骨髁上再次骨折，来我院治疗。诊断为右肱骨髁上陈旧性骨折并创伤性肘关节炎。

患者术前X片

入院后经完善相关检查，在臂丛麻醉下行右全肘关节置换术。

手术经过

1.患者臂丛麻醉生效后取仰卧位，患肢放于胸前，右上肢常规消毒铺巾；

2.沿原右肘手术疤痕做右后正中切口（避开尺骨鹰嘴）长约14cm，切开皮肤、皮下组织，及深筋膜，见大量疤痕形成，尺神经显露困难，于右尺神经沟远端分离出尺神经，并逆行向近端分离显露尺神经，给予橡皮膜保护，在肱三头肌肌腱于尺骨鹰嘴袖套状剥离，并向近端翻转，显露右肱骨髁上骨折端，见骨折端硬化，骨髓腔闭塞，有少量接骨板留下的反应性黑色物质，断端可见残留的螺钉，手术分离前臂屈肌及伸肌肱骨附着点，并用缝线标记，手术切除肱骨远端，并切除肱骨骨折端近端(带残留螺钉一并切除），切除右桡骨小头关节面（截骨时注意切忌损伤环状韧带）。

5.医用脉冲冲器彻底清洗伤口，清点纱布器械对数后，用外科可吸收缝合逐层闭合切口，术毕，术后患肢肘关节置于半曲屈位，使用器械：北京市春立正达医疗器械股份有限公司，肘关节假体 。术后患者肘关节功能良好。

患者术后肘关节正侧位片

术后康复

麻醉过后即刻行握拳训练及肱二头等长收缩，尽早开始肩、腕、手的主动活动，术后1周指导患者在可耐受的疼痛程度内，循序渐进行肘关节活动度训练，逐渐增加肘关节屈伸及旋转角度，2-3周肘关节被动屈伸活动度须达到0°~90°; 4-6周肘关节伸屈曲活动度恢复至正常角度，6周内患肢持重不超过1.5kg;术后应避免较强的提举重物及扭转运动，为延长人工关节假体寿命，减少假体松动，建议终身持重不超过5kg。

总结

肱骨营养动脉从肱骨中段内侧穿入，向远近端分布，肱骨中下段1/3骨折，由于骨折影响血供，肱骨髁上骨折术后容易产生骨折不愈合及内固定失效，如再次行植骨内固定术，由于手术进一步破坏血供，再次手术骨折不愈合率增高，而且疤痕粘连血管神经损伤风险增大，肘关节粘连并发创伤性关节炎，患者肘关节功能严重受影响，致残率高，对于中老年肱骨髁上陈旧性骨折，目前多采用切开复位植骨内固定术，但也有很高的不愈合及接骨板再次断裂机率，反复的手术疤痕粘连、制动、骨质质量差、异位骨化、创伤性关节炎等严重影响肘关节功能，很多病例即使骨折愈合，关节功能也不尽人意，人工肘关节置换，给我们带来新的思路，肘关节置换不用再考虑骨折愈合情况，一并解决关节粘连、关节僵硬等问题，缓解疼痛，改善患肢功能，提高生活质量。

肘关节置换术分为全限制性（松动率高，现一般不用），非限制性（单纯表面置换，翻修率高，） 半限制性（稳定性较好，避免脱位），其手术指征：1.肘关节创伤关节炎，2.肘关节强直，3.肘关节骨性关节炎，4.肘关节类风湿性关节炎5.肘部骨不连，6.骨折畸形愈合7.老年行肱骨远端粉碎性骨折，8.肘部肿瘤等，其绝对禁忌证1.全身或局部感染；2.神经肌肉麻痹、屈肘肌力下降；相对禁忌证：1.软组织覆盖不良或局部皮肤条件差；2.无法完成术后康复的患者；3.神经源性关节病，4.无痛功能范围内的关节融合，5.严重骨质疏松患者，6.重体力劳动者。在手术过程中，由于肘关节周围软组织薄，注意保护切口周围皮肤，对于皮肤切口避免直接经过尺骨鹰嘴，择自内侧或者外侧绕过鹰嘴尖。笔者认为偏鹰嘴内侧切口具有一定优势，因为更容易暴露尺神经。肱三头肌止点运用锐性刀片袖套剥离，以利于手术重建，或采用肱三头肌舌形瓣入路，将肱三头肌腱腹移行部切开，形成倒“V”形舌形瓣，保持深层肌纤维和鹰嘴附着点的完整，有利于术后修复，对肱三头肌腱挛缩患者可以一并做肱三头肌腱延长处理，对于有反复肘关节手术史的患者，尺神经显露困难，先在无疤痕远端或近端先显露尺神经，在逆行或顺行显露，贴骨操作较为安全。

患者术前右肘情况