在无症状人群中相对常见。据报道，腹主动脉钙（AAC）的发病率与冠状动脉的发病率一样高（分别为55%和56%）。据报道，39%的人患有胸主动脉钙（TAC）^[1]。与冠状动脉钙化（CAC）不同，主动脉钙同时存在于内膜和内侧血管层。中层钙与心力衰竭和死亡率有关，但不一定与动脉粥样硬化事件有关^[2]。评估主动脉钙的标准方法是计算机断层显影（CT），通常是心脏CT，它无法区分内膜和中层^[3]。这是评估TAC和AAC作用的几个局限性之一。胸主动脉和腹主动脉的血管床也比冠状动脉大得多，而且不均匀。腹主动脉从横膈膜延伸到髂总动脉的分叉处，但研究使用不同的长度来评分AAC。胸主动脉包括3个不同的部分：升主动脉、主动脉弓和降主动脉段。

钙化的患病率在升主动脉较低^[81]，在主动脉弓的比例最高^[4]；然而，大多数研究对主动脉弓没有CT诊断的标准。一些研究只是简单地报告钙化的存在或不存在、一些钙化的体积和密度，但大多数研究使用为冠状动脉开发的Agaston评分系统作为TAC和AAC钙化数据的方法。很少有研究在同一队列中同时报告TAC和AAC数据。鉴于目前的局限性，本文主要局限于使用Agaston评分评估胸降主动脉和腹主动脉钙的CT研究。

1.1 正常值和异常值

正常是指没有钙。与冠状动脉相比，胸主动脉和腹主动脉的钙含量更高^[1]。胸主动脉的异常范围被认为是从0~300的分数低到>300的分数高^[3]。腹主动脉是钙化最早形成的血管床之一，通常钙含量最高，Agaston分数较高，尽管用于定义正常值和异常值的边界是可变的，并且研究使用了队列中的三分位数来定义严重性^[6]。测量的重复性大多数主动脉钙化的研究假设与CAC的重复性相同，并且没有报告TAC或AAC的存在或评分的重复性或再现性。例如，CARDIA研究在评估AAC时参考了CAC评分的可重复性评估^[7]。其他研究报告称，TAC评分在不同的CAC扫描仪类型中高度一致且可重复，过程中间变异性为3%~7.1%，扫描间变异性则为17%~18%，以及0.4%~1.4%的读卡器内变异性^[8-9]。

1.2主动脉钙化作为动脉粥样硬化事件的预测因素

主动脉易产生亚临床钙化，但由于其直径比其他血管床大，因此不易发生狭窄引起的缺血性事件。然而，它可能是导致最终器官损伤（包括中风）的动脉粥样硬化栓塞和血栓栓塞的来源。主动脉弓特别容易发生动脉粥样硬化^[10]，并与中风、亚临床脑血管疾病、不良心血管后果和死亡率有关^[11]。然而，TAC的预后价值参差不齐。在Framingham心脏研究的分析中，在没有主动脉弓的情况下评估TAC不是一个可靠的独立风险因素。在鹿特丹研究中，主动脉弓中的钙化与心血管死亡率相关，与其他血管床中的钙化无关^[10]。如果在更多的研究中扩大CT视野以包括主动脉弓，TAC可能更具前瞻性。如果随访中评分逐渐增加，而不仅仅是队列中的存在与否或三分位数，TAC也可能更有用。例如，TAC评分>300与冠心病、卒中和全因死亡率相关，即使在调整了常规危险因素和CAC评分后也是如此；这在较低的TAC分数中没有发现。因此，在解释和比较测量不同部分并使用不同报告方法的研究时，建议谨慎。

目前，有限的数据综合是可能的，只有3项胸降主动脉研究（不包括主动脉弓）。尽管个别研究报告TAC与不良结果显著相关，但合并调整后的HR没有达到统计学意义。在使用MESA数据进行的性别分层分析中，TAC与女性心脏事件相关，即使在调整了CAC和风险因素后也是如此，但与男性无关^[12]。同样，Reykjavik研究显示，AAC在女性中占主导地位^[13]。很少有研究评估TAC或AAC数据是否为心血管事件的风险模型增加了增量值。一些研究报告称，TAC不能改善超过CAC的风险预测^[14-15]，而其他研究则证明TAC显著改善了超过CAC，特别是对于那些中度动脉粥样硬化性心血管疾病风险的患者^[3]。其他研究表明，使用多个血管床的数据，TAC更适合作为综合钙评分的一部分^[3,16]。对AAC的研究更少，AAC的报告也受到类似测量异质性的困扰。尽管精心设计的研究表明，AAC独立预测心血管事件和死亡率的风险^[7,17]，但很少有研究对测量结果和结果进行可比报告，以实现适当的数据综合。因此，不建议使用TAC和AAC进行筛选。

1.3 主动脉钙化测量的未来使用建议

TAC和AAC报告需要一致定义。未来的研究需要对所研究的主动脉段、钙化评分方法和心血管结果进行一致的报告。需要来自大型队列研究的证据，包括主动脉弓和近端降主动脉的钙化。评估TAC和AAC的研究，以及评分的可重复性，将有助于进一步解释研究结果。

2.1正常和异常

主动脉直径从升主动脉到髂动脉分叉，主动脉直径逐渐变细，因此指定测量的确切解剖参考非常重要。主动脉根部直径的研究已被排除在外。参考Framingham研究提供了主动脉直径，并证明主动脉直径随着年龄和体表面积的增加而增加，男性比女性大。瑞典和英国男性腹主动脉瘤的普及筛查计划也为65岁男性提供了参考范围。中国人和其他民族的参考范围可能与上述研究不同，上述研究主要包括高加索人^[18]。主动脉直径增加通常是局限性的，并被描述为动脉瘤，但很少能全身化（动脉肥大）。动脉瘤的定义是当主动脉尺寸大于主动脉近端直径>50%或大于平均±2 SD人群分布时。

2.2 测量方法及其重复性

直径已通过CT、核磁共振显影（MRI）和超声进行了测量。超声的优点和缺点：尽管超声仅限于测量腹主动脉直径，但这些方法与颈动脉的方法类似。每种方法也有重要的观察者内和观察者间变异性，这部分源于不同设备的使用、测量的解剖标志、测量平面以及卡尺放置在主动脉壁上的位置。值得注意的是，许多研究并没有准确报告测量的直径，例如，从内膜到内膜或从外膜到外膜。例如，据报道，CT扫描或超声检查对腹主动脉直径的可重复性高达±5 mm^[19]。重复能力在整个直径范围内变化很小，因此在较小的主动脉直径下，测量误差相应地更大。主动脉直径测量的质量也可能变化很大^[20]。

2.3 主动脉直径作为未来动脉粥样硬化事件的预测因素

确定了五项基于人群的大型纵向研究，评估了主动脉直径对未来心血管事件的预后意义。然而，其中只有2个提供了HR，这些HR已根据常规心血管风险因素进行了调整。剩下的3项研究均基于普通人群的腹主动脉瘤筛查计划。他们显示动脉瘤样（≥3 cm）和亚动脉瘤样的（2.5~2.9 cm）的肾下腹主动脉直径与心血管事件或心血管病的关系。来自澳大利亚的第一项研究显示，主动脉直径与老年男性的跛行和心血管事件之间存在关联^[21]。第二项研究是对挪威男性和女性的研究，显示主动脉直径心血管病之间存在J型关联^[22]。第三项研究来自英国，显示基线年龄为65岁的男性与未来心血管事件有关联^[23]。这项研究取代了Duncan等^[24]的早期关于使用主动脉直径作为亚临床动脉粥样硬化标志物的较小研究。

2.4 关于使用主动脉直径作为亚临床动脉粥样硬化标志物的建议

在中年人中测量主动脉直径的唯一证据来自Framingham和Rotterdam的研究，在这两项研究中，没有强有力的证据表明腹主动脉直径分别与未来的不良心血管事件或心血管疾病有关。这种关联可能与腹主动脉瘤的发展有关。弗雷明汉研究表明，可能存在性别特异性影响。既没有关于年轻人的数据，也没有关于观察到的关联是否适用于不同种族的数据。关于胸主动脉直径的预后价值，有相互矛盾的数据。在将腹主动脉直径视为亚临床动脉粥样硬化的有用标志物之前，还需要更多的研究和证据，尤其是在年轻人和不同种族中。此外，还需要制定报告标准，以改进和描述所采取的确切测量。

3.1 正常值和异常值

定义股动脉斑块的研究不如颈动脉斑块广泛，但已被证明在无症状人群中更普遍，因此可能是一种更敏感的筛查工具^[25-27]。事实上，在PESA研究中，当4 184名40~54岁的无症状患者接受超声检查时，斑块最常见于髂股动脉（44%），其次是颈动脉（31%）和主动脉（25%）^[25]。在过去的研究中，下肢斑块的定义各不相同。曼海姆共识将斑块定义为侵犯管腔至少0.5 mm，或周围内膜-中膜厚度的50%，或总厚度>1.5 mm的局灶性结构^[28]。然而，其他股动脉研究不仅报告了斑块的存在，还报告了斑块定量（斑块厚度、斑块体积和斑块面积）和斑块形态（溃疡、侵蚀和回声）^[29-30]。相反，均匀的股动脉内膜中膜厚度高达1mm并不一定意味着存在脂质，并且可能作为对高血压的补偿反应而发生^[31-32]。

3.2 测量方法及其变异性

可以使用B型超声来识别股动脉粥样硬化。股动脉斑块也可以使用MRI和CT进行评估。在颈动脉检查中讨论了不同成像方式的优缺点。超声评估股动脉疾病的局限性在于观察者间变异的可重复性。在纳入的研究中，只有MONICA研究（一项对1 325名中年受试者进行13年随访的前瞻性队列研究）试图通过使用一名声谱仪进行所有测量来减少观察者之间的差异^[33]。尽管许多研究报告了良好的组间相关系数，但只有PESA研究报告了Cohenκ系数（κ=0.88）^[109]。

3.3 测量作为未来动脉粥样硬化事件的预测因素

三项研究报告了股动脉斑块与心血管事件风险增加的相关性。这些研究使用了异质性结果（如心血管事件、心肌梗死和心血管病），并使用了可变斑块测量值（如斑块的存在、受影响的动脉数量和斑块表面不规则性）^[33-35]。第4项研究发现，与单纯存在斑块相比，发现的股动脉斑块数量在10年内并没有显著提高心血管病风险的预测^[117]。所有4项研究都使用了超声检测斑块，发现股动脉斑块的测量值显著且独立地预测了未来的心血管事件或心血管病^[33-35]。因此，与单独的传统风险因素相比，无症状股动脉斑块的存在可能会增加心血管事件的预测，但还需要进一步的研究来证实这一假设。

在测量股动脉疾病时，两个主要因素似乎增加了对心血管事件的预测。首先是涉及的动脉数量。塞浦路斯动脉粥样硬化研究是一项对985名中年受试者进行的前瞻性队列研究，有13年的随访。该研究表明，当两条股动脉都受到影响时，HR从1.77增加到4.25^[30]。MONICA研究也显示了类似的发现，每增加一条受影响的动脉，心肌梗死的HR增加1.20，心血管病的HR增加1.44^[33]。第二个因素是斑块本身的数量和形态。塞浦路斯动脉粥样硬化研究表明，将18.6%的传统风险因素加入股动脉斑块厚度的净再分类中，股动脉斑块厚度产生的净重新分类最高（3.1%的校正向上再分类，15.5%的校正向下再分类）^[30]。相反，在土耳其进行的一项只有215名受试者的小型研究表明，与伴有冠状动脉钙化的股动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化相比，斑块溃疡（HR=23.24）和表面异常（HR，2.172）更能预测重大心血管事件 ^[29]。由于研究的规模，需要进一步的工作来确定斑块表面异常的风险增加，特别是考虑到HR的显著增加。

3.4 关于使用特异性测量作为亚临床动脉粥样硬化标志物的建议

尽管有一些证据表明，在无症状的中年人中，股动脉斑块比颈动脉斑块更常见，但对它的研究不如颈动脉斑块。与其他动脉部位的动脉粥样硬化一样，在不同的研究中，对股动脉粥样硬化斑块的定义缺乏共识。需要对大量无症状人群进行进一步研究，以确定股动脉斑块的存在是否能提供可靠的风险预测。这一点尤其适用于年轻人、不同种族群体和妇女。最后，尽管超声波是非侵入性的，而且相对便宜，但还需要更多的证据来确保股动脉斑块的超声测量是可重复的。

减少心血管疾病负担的一种策略是早期发现和治疗动脉粥样硬化。这引起了人们对使用不同表型的亚临床动脉粥样硬化研究的极大兴趣，并非所有表型都能准确反映无症状动脉粥样硬化斑块的存在。目前对胸主动脉钙、主动脉直径或股动脉斑块的研究不足，无法根据这些测量的一致报告综合数据。目前早期识别亚临床动脉粥样硬化的标志物仍然推荐使用颈动脉斑块、CAC或异常ABI。

参考文献：略

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