本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-KY-068），所有患者知情同意。

【临床资料】

例1 患者男性，72 岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，下肢浮肿3 周”于2018 年5 月31 日收治本院。

患者既往有慢性支气管炎、肺源性心脏病病史，3 周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，伴下肢浮肿。

6 月4 日心电图示：窦性心律（103 次/min），PR 间期110 ms，QRS 波群电轴+102毅，QRS 时间160 ms，QRS 波群起始部粗钝，V1~V3 呈R 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 见fQRS 波群，见1 次房性期前收缩，见图1。

心电图诊断：窦性心动过速，A 型心室预激，房性期前收缩，下壁导联fQRS 波群。

心脏彩超检查示：右心室肥大，肺动脉中度高压，左心室舒张功能减退。

例2 患者男性，42 岁。因“胸闷、胸痛5 h”于2020 年1月8 日收治本院。

患者5 h前无明显诱因下突发持续性胸闷、胸痛，起病急，伴大汗淋漓，无放射痛、心悸、气急。急诊行冠状动脉造影检查示：左前降支中远段80%狭窄，第三对角支次全闭塞，右冠状动脉远段闭塞。

1 月9 日遂急诊行右冠状动脉支架植入术（植入支架1 枚）。术后20 min检查心电图未见异常；术后2 h复查心电图示：宽QRS 波群心动过速（128 次/min），QRS 时间178 ms，见1 次较相对较窄的QRS 波群，其前可见P 波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVR 见fQRS波群，见图2。

心电图诊断：室性心动过速（ventricular tachycardia，VT），室性融合波，肢体导联fQRS 波群。

急诊处理后恢复窦性心律，且可见V2、V3 r 波振幅较前降低。

例3 患者女性，38 岁。因“胸闷半个月余”于2022 年5 月2 日收治本院。

患者半个月余来上4 楼后感胸闷伴心悸，持续5~10 min，休息后缓解。

5 月2 日门诊心电图示：窦性心律（73 次/min），Ⅱ、Ⅲ、aVF 见fQRS 波群，V1呈rs 型伴切迹，见图3。

心电图诊断：窦性心律，下壁导联fQRS 波群。

经食管心脏彩超检查示：先天性心脏病，继发孔型房间隔缺损（atrial septal defect，ASD），二尖瓣轻度反流。

遂于2022 年5 月5 日行经皮房间隔封堵术。

例4 患者男性，17 岁。因“植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入术后1年余，3 d 内放电2 次”于2022 年5月20 日收治本院。

患者曾于1 年余前心脏MRI 检查诊断为致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic rightventricular cardiomyopathy，ARVC），2021年3月9日行ICD植入术。

5月21日心电图示：窦性心律（76次/min），PR 间期230 ms，QRS 波群电轴+109毅，V1~V3 QRS波群略宽于V4~V6且伴终末部切迹及T 波倒置，肢体导联fQRS 波群，见1 次室性期前收缩，见图4。

心电图诊断：窦性心律，一度房室传导阻滞，右胸导联Epsilon 波伴T 波倒置，肢体导联fQRS 波群，室性期前收缩。

例5 患者女性，69 岁。因“反复胸闷、气急7年余，加重伴腹胀2 个月”于2020 年7 月8 日收治本院。

7 月10 日心电图示：宽QRS 波群心动过速（164 次/min），QRS 时间174 ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈QS型伴fQRS波群，Ⅰ、aVL见fQRS 波群，见图5。

心电图诊断：VT，肢体导联fQRS 波群。恢复基本节律后心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞（Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型）。

心脏彩超检查示：扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM），左心室扩大，室壁不厚，左心室壁运动普遍减弱，左心室射血分数30%。

【讨论】

fQRS 波群定义为在常规12 导联心电图中与主要不良心血管事件相关的相邻至少2 个导联出现存在QRS 波群三相波呈RSR'型，伴或不伴有Q 波，存在较多切迹的多向波，并排除典型的束支传导阻滞图形，QRS 时间可能是正常的（＜120 ms），也可能延长（≥120 ms）。

fQRS 波群的出现通常提示心肌的除极化异常，即除极过程中局部心室肌的传导连续性中断或传导延迟。心电图下壁导联对应的解剖部位为左右心室临近膈肌区域，通过下壁导联fQRS波群可以了解更多病理生理信息。

例3 患者经食管心脏彩超检查证实为继发孔型ASD，下壁导联fQRS 波群即Crochetage 征，因切迹出现在QRS 波群起始80 ms内，使R 波升支或顶峰呈钩型，又称为构型R 波，其可出现于下壁单个导联，或2~3个导联同时出现。

fQRS 波群常于房间隔修补术后早期（10~15 d）消失，一般先于不完全右束支阻滞图形消失。据此推测，Crochetage 征的形成机制可能与心脏容量负荷有关。虽然ASD 伴发心律失常以房性心律失常多见，但患者动态心电图见多源性室性期前收缩946次。

例1 患者患有肺源性心脏病，心室预激时出现下壁导联fQRS 波群，动态心电图见多源性室性期前收缩126 次。由此推测，右心室容量或压力负荷增加也可能是下壁导联fQRS 波群形成的一种原因。

ARVC 是一种以右心室心肌逐渐被纤维或脂肪组织替代为特征的遗传性疾病，多为常染色体显性遗传，少数如Naxos 病、Carvajal 综合征为常染色体隐性遗传。

最常见的受累部位是右心室下壁、流出道、漏斗部，小部分患者可见左心室受累[5]。典型心电图可见右胸导联QRS 波群终末部除极缓慢的Epsilon 波（实质是除极不均一的fQRS 波群）伴T 波倒置，常发作VT。

例4 患者还在肢体导联检出fQRS波群，其室性期前收缩也见广泛导联fQRS 波群，心脏彩超检查示右心室多部位受累，且ICD 植入术后多次放电。研究表明，fQRS 波群在急性和陈旧性心肌梗死的诊断和心肌梗死高危人群预警方面具有重要作用。

下壁导联fQRS 波群发生率较高的机制可能有以下2 点：

（1）下壁多为双重血供，无论是左、右冠状动脉闭塞，都可累及下壁；

（2）下壁易形成侧支血供，而梗死区内存活的“细胞导”使心室除极发生延迟或缓慢，从而形成fQRS 波群。

例2患者右冠状动脉支架植入术后发生VT，肢体导联见fQRS 波群，通过分析VT 形态，考虑其起源部位靠近左心室游离壁下壁偏心尖处[8]，与病变血管部位相吻合，提示VT起源于冠状动脉急性病变区域。

DCM患者心肌细胞、浦肯野系统变性，导致电传导障碍，除极时间延长。非缺血性DCM患者出现fQRS波群提示心室除极不同步。

例5 患者VT 与窦性心律伴完全性左束支传导阻滞时均出现下壁导联fQRS 波群，心脏彩超检查示左心室扩大，室壁运动普遍减弱，心功能较差。

综上所述，下壁fQRS 波群是反映左、右心室心肌存在传导差异的一种心电图表现，可见于多种器质性心脏病（如冠心病、ARVC、DCM、先天性心脏病等）。

此外，fQRS 波群还可见于许多类型的遗传性离子通道疾病等，如Brugada综合征、长QT综合征，并与心律失常、不良预后有关。除了窄fQRS 波群，宽fQRS 波群也是器质性病变的重要诊断线索（例1、例2、例5）。

但值得注意的是fQRS 波群并不具有疾病特异性，诊断疾病时需要结合其他临床表现，不同的形成机制对VA 的预测能力不同（例1、例3 患者发生VA 的概率相对较低），而且QRS 波群的碎裂化越明显（例2、例4、例5），临床意义较大。

虽然少数健康者也可记录到fQRS 波群，但其QRS 波群的碎裂化程度较轻，而且常见于电轴左偏时的下壁导联或胸前QRS 波群移行区域的导联。因此关注下壁导联fQRS 波群并分析其相关机制具有重要的临床意义。