• 静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）包括肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）和深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。
• PE和DVT具有相同易患因素，95%以上的栓子起源于下肢，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。

静脉血栓栓塞已成为世界性的危机。全球每年诊断的病例数超过1000万，其中100万例发生在美国，70多万例发生在法国、意大利、德国、西班牙、瑞典和英国。在我国，从2007年到2016年，与VTE相关的住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人。

静脉血栓栓塞疾病中，DVT通常不致命，但PE是目前常见的三大致死性心血管疾病之一，具有高发生率、高致残率和高死亡率的特点，是呼吸系统的重症和急症。PE是仅次于冠心病和中风的第三大心血管死亡原因，如果不治疗的话，其30天的死亡率为30%，11%的患者在入院后的第一个小时内死亡。在我国，PE发病率从2001年的3.9/10万上升到2011年的11.7/10万，临床亟需相关的解决方案。

诊断PE是一个严重的临床挑战

目前国外广泛采用，并被认为有效的预测PE评分标准是Wells评分和修正的 Geneva评分标准。

降低PE发病率和死亡率的新技术相对较少。

近5年才陆续开始出现一些介入治疗手段，带来治疗急性PE的血管内新技术的发展。

基于危险度分层的急性PE治疗策略

（1）一般治疗

·严密监测病情变化；

·积极呼吸循环支持；

·血流动力学稳定+抗凝充分情况下，可早期下床活动。

（2）抗凝治疗

①初始3个月抗凝治疗即急性期抗凝治疗可获得最佳的出血与复发平衡。

②3个月以后抗凝治疗称延展期抗凝治疗，预防复发，改善预后，动态评估复发与出血风险。

初始抗凝治疗推荐：低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、负荷量利伐沙班、负荷量阿哌沙班。若选用达比加群或依度沙班，应先胃肠外抗凝药物至少5天。

（3）溶栓治疗

➤溶栓药物：

·重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg持续静脉滴注2h。

·尿激酶：①负荷量4400U/kg，静脉注射10分钟，继以2200U/kg/h继续静脉滴注12h。②快速给药：2万U/kg持续静脉滴注2h。

·链激酶：①负荷量25万U，静脉注射30分钟，再以10万U/h持续静脉滴注12-24h。②快速给药：150万U持续静脉滴注2h。

➤中高危：先给予抗凝治疗，密切关注病情变化，一旦临床恶化且无溶栓禁忌，则进行溶栓治疗。中危PTE的溶栓问题尚需更多研究进一步探讨。

➤溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死率和复发率。

➤溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。

➤溶栓绝对禁忌证：①出血性脑卒中病史或不明原因卒中；②6个月内缺血性脑卒中；③中枢神经系统肿瘤；④3周内创伤、手术或头部损伤；⑤出血倾向（自发性出血）；⑥活动性出血。

（4）介入治疗

➤急性高危或伴临床恶化的中危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。

➤低危，不建议导管介入；

➤已抗凝，不推荐放置下腔静脉滤器。

（5）手术治疗

➤急性高危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。

浅谈介入治疗

急性PTE的主要治疗方法包括抗凝、溶栓、经皮导管介入治疗以及外科手术治疗。抗凝在治疗急性中高危PTE患者时不能迅速解除患者严重的右心室功能障碍，溶栓可能有较大的出血风险，外科手术治疗一般作为替代补救措施，因此，对于出血风险高且有溶栓禁忌证的患者介入治疗成为了最佳治疗方案。介入治疗的方法包括：经皮导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、超声辅助溶栓（ultrasoundassisted thrombolysis，USAT）、导管血栓捣碎术、血栓肺动脉球囊扩张术以及腔静脉滤器置入术等。

缺乏来自具有临床结局的随机对照试验的高质量证据，CDT进行初次再灌注目前不是高危急性肺栓塞患者的一线治疗。主要适应症为中高危患者

CDT治疗高风险和中高风险PE的流程和时间表

CDT介绍

1)CDT指通过多侧孔导管直接将溶栓药物注入肺动脉循环进行溶栓。CDT的溶栓药物剂量通常是系统性溶栓的四分之一，因此可以降低大出血和颅内出血的风险。

2)CDT溶栓治疗最长需持续7天，其主要并发症是各个部位出血，比如脑出血、消化道出血，较严重的是脑出血。如果出现脑出血，需要立即停止溶栓。通常采用小剂量溶栓，局部灌注治疗，这样可以降低出血并发症，提高溶栓疗效。

3)溶栓治疗对于急性血栓，可以达到95%以上的开通效果。但CDT导管因溶栓本身的局限性，容易出现并发症并且不能覆盖所有患者。比如大块肺动脉血栓清除效果不理想，手术操作复杂、时间长、成本高。

4)跟传统的CDT方法相比，目前血管内介入主要在两个方面取得进展，以便能够迅速治疗和显著减少出血风险，相关产品主要也可分为两类

(1)减少获得治疗效益所需的溶栓治疗剂量

(2)采用机械血栓切除方法

家

简