2023年3月16日笔者在好医术推文《骨科术后止痛能用哪些药？如何用？》一文中介绍了非甾体抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物和抗惊厥药物等8种（类）药物及用法。本文再介绍5种联合用药方案在骨科术后镇痛中的应用，以供临床参考。
氟比洛芬酯为非甾体类靶向镇痛药，可通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，缓解手术创伤导致的痛觉过敏状态；且具有抗炎作用，可通过抑制炎性介质释放达到减轻炎症反应、缓解患处肿胀的目的。氢吗啡酮为阿片类镇痛药，对m和k受体亲和力较吗啡高，镇痛效果是吗啡的5~10倍，且具镇静作用，可改善患者情绪、影响其心境，从而达到加强止痛作用。
由于老年髋/膝关节置换术（THA/KTA）患者术后疼痛感强烈，单一使用某种药物镇痛效果有限，且随着用药时间的延长或用药剂量的增加易引发不良反应，故应考虑平衡镇痛。平衡镇痛是指联合应用不同药理作用的镇痛药物，在一定程度上增强镇痛效果，并减少单一用药剂量和不良反应。
临床治疗结果显示[1]，氟比洛芬酯联合氢吗啡酮应用于老年THA/KTA术后患者自控静脉镇痛中，可降低术后疼痛程度和炎性因子水平，效果优于单用氢吗啡酮镇痛。
用药方法：术毕患者静脉连接自控静脉镇痛（PCIA），盐酸氢吗啡酮注射液0.12 mg/kg，氟比洛芬酯注射液50 mg，加生理盐水稀释至100 mL。以2 mL/h作为背景剂量，PCIA剂量为0.5 mL，锁定15min，持续至术后48 h。
另一项临床研究也表明[2]，对骨科术后硬膜外自控镇痛（PCEA）采用氢吗啡酮联合氟比洛芬酯治疗，可有效降低不良反应发生率、改善患者氧化应激水平，提升镇痛效果，优于单用氢吗啡酮镇痛。
注：有关自控给药系统的相关参数
1）负荷剂量：指自控给药系统开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；2）背景剂量：又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；3）Bolus剂量：患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；4）锁定时间：两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；5）最大剂量：为防止药物过量而设定的限制性参数。
塞来昔布为选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，可抑制花生四烯酸对前列腺素的产生通路，抗炎、镇痛效果明显。本药不会对血液系统、消化道产生严重影响，所以不良反应小[3]。本药可有效抑制中枢、外周COX-2，降低中枢、外周痛觉神经敏感性，进而实现镇痛效果。本药可抑制骨科术后患者神经中枢过敏化反应、超敏化反应，提高脊髓神经细胞激活阈值，降低对疼痛的敏感性，阻断刺激信号，减轻术后疼痛[4]。
临床治疗结果显示[5]，塞来昔布胶囊联合氟比洛芬酯注射液等可起到良好骨科术后镇痛效果，提高患者舒适度，改善其情绪状态，减轻炎性反应，安全性良好，临床价值显著，观察组显著优于对照组。
用药方法：对照组给予氟比洛芬酯注射液1mg/kg，术前半小时静脉注射，术后使用自控静脉镇痛泵，镇痛液包括氟哌利多2.5mg+曲马多0.6g+生理盐水100ml。观察组在对照组基础上联合塞来昔布胶囊0.4g，术后当日口服，根据病情可加服0.2g。
另有研究表明，氟比洛芬酯注射剂联合丁丙诺啡透皮贴剂用于肩关节镜下肩袖修补术取得满意术后止痛效果[3]；氟比洛芬酯可有效缓解骨折术后病人疼痛，降低病人治疗费用，优于帕瑞昔布钠[4]。
舒芬太尼是创伤性骨科手术中最常用的麻醉镇痛药[6]。右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用。
临床治疗结果显示[7]，舒芬太尼联合右美托咪定对创伤性骨折患者具有更显著的效果，能有效改善患者术后的疼痛感及焦虑感，降低患者谵妄发生率及认知功能障碍发生率，从而进一步提高患者的生活质量，是一种安全有效的治疗方法。
用药方法：对照组舒芬太尼1μg/（kg·d）+生理盐水100mL；观察组舒芬太尼1μg/（kg·d）+右美托咪定1.5μg/（kg·d）。术毕前5min给予首次负荷量4mL，然后给予自控泵镇痛，背景剂量2mL/h，0.5mL/次，锁定时间15min。
另有研究显示，右美托咪定联合舒芬太尼用于骨科术后自控镇痛可以得到较为良好的镇痛效果，能够降低舒芬太尼的剂量，减少患者的不良反应[8]；右美托咪定联合舒芬太尼用于老年下肢骨折术后自控静脉镇痛的效果良好，安全性佳[9]。
氯诺昔康是NSAIDs的一种，常用于术后镇痛治疗中，起到解热、抗炎、镇痛的作用，但单一用药镇痛效果欠佳，增加用药剂量还可能引发不良反应[10]。帕瑞昔布钠是COX-2抑制剂的一种，具有高选择性，起效较快，且具有明显的镇痛效果，可在一定程度上促进其他镇痛药物使用剂量的减少，从而降低患者不良反应发生率[11]。
临床治疗结果显示[12-13]，下肢骨科手术患者采用氯诺昔康与帕瑞昔布钠联合镇痛，可提高术后镇痛效果，对疼痛进行缓解，减少不良反应发生，促进镇痛效果满意度提高，值得推广。
用药方法：手术完成后，对照组将氯诺昔康30mg和生理盐水120ml混合，放入镇痛泵中，患者连接电子镇痛泵，以2ml/h作为背景输注速率，2ml/次的给药剂量，锁定时间为10min。研究组氯诺昔康用药方式与对照组相同，在患者推回病房30min后，使用帕瑞昔布钠40mg肌注，间隔12h进行1次注射，在术后48h后停止注射。
罗哌卡因是临床常用的局部麻醉药物，泵注体内后可通过阻止Na+穿透神经纤维细胞膜，起到可逆性阻滞神经冲动作用，从而发挥镇痛效果。过去临床多采用罗哌卡因＋盐酸吗啡药物镇痛，但其起效较慢，且部分镇痛效果不明显。盐酸氢吗啡酮属于吗啡的半合成衍生物，具有较强的镇痛效果，可在短时间内达到镇痛效果。近年来其逐渐取代盐酸吗啡应用于骨折术后PCEA中并取得不错疗效。
临床治疗结果显示[14]，盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因用于骨科术后PCEA可减轻氧化应激反应，抑制疼痛介质释放，且不良反应少，安全性较高。
用药方法：PCEA配置：10μg/mL盐酸氢吗啡酮＋60μg/mL甲磺酸罗哌卡因混合液，连接硬膜外导管和镇痛泵，以４mL/h的速度滴注，追加剂量为４mL/次，锁定时间为15min，连续镇痛２d。
另有临床研究表明[15]，盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因用于骨科术后硬膜外PCEA的效果显著，可明显减轻患者疼痛，提高镇静效果，降低疼痛介质水平。
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