全科思维很重要。

拔牙拔不出来，往往是思路方法不对。
正畸牙往往比阻生牙还难拔。

• 可以先矫正一两个月再拔。
  
  
• 不要有一定保持牙的完整性的想法，可以近远中先去阻力。
  
  
• 拔牙时右手拿牙钳，左手扶住患牙颈部。
  
  
• 助手可以按住患者的头，防止施力时摆动。
  
  

最惨的是拔到一半拔不出来。
阻生牙拔除难点分析:

1. 用什么方法的麻醉效果更好?
2. 阻力点在哪?(术前想好)
3. 拔牙术中如何少损伤下牙槽神经?
4. 术中器械有哪些?
5. 术后创伤如何处理?
   
   

阻力分析:

1. 软组织阻力:
   
   

• 牙龈组织(覆盖上方的)
• 牙齿周围的牙周韧带组织。
• 牙囊组织。
  

2. 硬组织
   
   

• 牙槽骨(冠方、牙根方、根分叉)
• 牙冠:可分三部分，先把中间拿出来，再拿冠方的。
• 牙根:数量，根分叉大不大。
  

局麻

不同麻醉方法与设备的区别
涂表麻要有一定作用时间，按说明书。

要有三证。

浸润麻醉:针头斜面朝向骨面。

打骨膜上麻醉。

打后牙浸润要全部翻开颊部，暴露前庭沟。

失败原因:部位错误、药量、药物不当、麻醉方式选择不当、炎症或感染情况、个体耐受性、个体痛阈差异。

牙周膜浸润麻醉:用专用注射器，进入0.5cm，注入0.5ml。

阻滞麻醉:嘴唇麻木，切龈翻瓣不疼，一用挺就疼。

疼痛逃逸。

发生率4-5%。

远中颊侧无名神经、腭舌神经。

失败原因:注入部位不正确(解剖不熟悉、个体差异)、年龄、不正确的体位和操作方式。

注射针头:27G,30G。

进针后先推一点再进入。

一些技巧

分冠一般用钨钢车针，不建议用金刚砂车针，颗粒会脱落。钨钢车针不要用酶泡，擦干净干燥后灭菌。
手机:建议用带灯的转角手机。
打开四扇门:牙龈、骨头、冠、根。每扇门后可能存在小门。
分冠的思路:先把门找到，再把门打开。哪里有阻力就去哪里。牙的出去的路(牙脱位的通道)就自然出来。
分离牙周韧带用牙周韧带切断器，或分离牙龈后用细的金属探针。
练习:水果刀切玉米棒，然后撬。
拔左侧患牙，医生体位可在患者左侧。
多花费时间、正确选择拔牙器械、麻醉足够深入、培训并训练正确的翻瓣方法、不在自己能力范围的及时转诊。
能力的提高不在于做了多少个病例，而在于做了多少总结。

提问

用挺是手腕用力，不用太大力。

上8比下8还难拔，视野、开口度问题。要拍CT，转角手机，长柄钨钢车针。

拔除根管治疗后患牙。直接分冠分根，或用超声骨刀分离牙槽骨与牙根。微创挺用来切割而不是撬的。上颌后牙要小心上颌窦底。转速调低，不然容易感染、气肿。
打下牙槽阻滞回抽有血，说明打准了，回退一点换个方向再回抽。
防止分冠磨到牙槽骨:先量好长度。磨根分叉:用大号钨钢球钻，没入，能放挺即可。
上8颊部阻挡:术前先用手摸一下。用带角度的挺。嘴别张太大。
拔乳牙:即使没拔下来，动过的还是会吸收或排出的。
牙根在下颌管内的，分步拔。先磨牙冠，1至2个月拍片复查，离开下颌管再拔。

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