【典型病例】

患者，女，47岁。因“反复胸痛伴头晕、晕厥3年，再发1日”之主诉入院。

现病史：3年来，无明显诱因出现剑突下疼痛伴晕厥2次，曾至当地医院行心肺复苏，成功后转至上级医院就诊，曾于当地医院就诊，诊断为“心肌病”。此次，于静休时出现剑突下疼痛伴头晕、呕吐至当地医院就诊，按“非ST抬高型心肌梗死”诊断，120转至我院。

既往史：否认各种急慢性疾病、传染病等。

个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。

家族史：无遗传病史，直系亲属无类似疾病。

查体：未见明显异常。

辅助检查：入院心电图：窦性心律、V5、V6导联ST段压低。

图1 入院心电图

心肌损伤标志物：超敏肌钙蛋白T：68.20pg/ml（正常0-14 pg/ml）；

甘油三酯：3.48mmol/L（正常0.56-1.7 mmol/L）

心脏彩超：左室后壁中间段，左室下壁中间段、心尖段室壁变薄，运动幅度及收缩期增厚率减低，考虑缺血性心脏病改变。

胸部CT：右肺上叶慢性炎症、右肺上叶钙化灶、右肺上叶及左肺下叶多发结节，建议随诊。

诊疗经过：

完善相关检查，查无禁忌，行冠脉造影示左右冠脉走行区内未见明显钙化影，左右冠脉开口未见异常，冠脉供血呈右优势型，左主干未见明显狭窄；前降支中段节段性狭窄，最重处30%，回旋支未见明显狭窄，右冠脉未见明显狭窄。

修正诊断：冠状动脉性心脏病 变异型心绞痛 心功能Ⅱ级。

暂无支架植入指征，强化药物治疗。包括阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、厄贝沙坦、美托洛尔、盐酸地尔硫卓缓释胶囊、盐酸曲美他嗪片等。

然而，在术后第1日晨6时静休中患者突发胸痛，紧接着心跳骤停意识丧失、口吐白沫，意识不清，立即予以心肺复苏，心电监护可见室速、窦性停博，静脉予以阿托品及肾上腺素静推，静脉补液，后患者意识恢复，复查心电图示室上性心动过速，心率169次/分，血压仍测不出，静脉给予去甲肾上腺素及面罩吸氧，指脉氧98%，急查血气分析示Ph7.06，pC02 38mmHg，Glu 17.4，Lac 12.5mmolL，Hct49%，S02 97%，血糖16.8mmo1/L，静脉予以可达龙静推，后静滴维持，同时予以碳酸氢钠纠酸，补钾，心电监护示患者心率110次/分，氧饱100%，血压96/51mmg，意识恢复，继续予以心电监护。

此后，上述症状又发作一次，继续给予面吸氧、硝酸异山梨酯注射液、去甲肾上腺素升压、胺碘酮抗心律失常、静脉补钾等治疗。症状改善后复查心电图示ST段回落。

图2 急性发作时心电图

图3 心肺复苏之后心电图

图4 急性发作后复查心电图

回顾病史，患者发病期间心电图明显ST段拾高，症状缓解后ST段回落，且不同发病期间，心电图对应导联不同，考虑患者变异型心绞痛发作与冠脉痉挛相关，且患者硝酸脂类药物反应敏感，持续给予异舒吉泵入，症状未再次发作。再次告知家属患者病情危重，随时有室速、室颤、意识丧失等不良事件发生，家属表示知情理解。患者有植入ICD指征。

严重而持久的冠脉痉挛可诱发各种心律失常，前降支近段痉挛多表现为快速室性心律失常，严重者发生室颤甚至猝死；右冠痉挛则多表现为心动过缓如窦性停搏、完全性/高度房室传导阻滞或心动过缓继发快速心律失常如室速甚至室颤。那么，临床上对于冠脉痉挛发生的恶性心律失常处理策略是什么呢？

据研究报道，冠状动脉痉挛发作时，常常伴发于心绞痛发作或心电图ST段抬高，因此，有效地控制冠状动脉痉挛亦成为防止心律失常发生的关键。

1. 一般处理：主要是针对导致冠脉痉挛的原因和诱因进行干预，患者应控制血脂、血压、血糖等冠心病易患因素，避免情绪波动及寒冷刺激，有报道吸烟与冠状动脉痉挛发生密切相关，吸烟者应戒烟。他汀类药物具有改善血管内皮功能作用，长期他汀类药物治疗成为防止变异型心绞痛不可或缺的重要措施之一。

2. 抗冠脉痉挛治疗：钙拮抗剂为缓解冠状动脉痉挛的有效药物，日本循环学会已将其列为IA类治疗，中国急性冠状动脉痉挛专家共识亦推荐钙拮抗剂作为冠状动脉痉挛的一线治疗药物。变异型心绞痛发作时可紧急含服硝酸甘油，长效硝酸酯类可作为预防发病的药物之一，与钙拮抗剂协同应用、以加强治疗效果。对于难治性变异型心绞痛患者，药物治疗还可选用尼可地尔等药物。

3. 抗心律失常药物：绝大多数心律失常与冠脉痉挛导致的心肌或传导系统急性缺血有关，一旦冠脉痉挛缓解，心律失常亦随之终止（图5、图6），因而，变异型心绞痛无论合并快速抑或缓慢性心律失常，如果能有效控制冠脉痉挛发作，一般不用抗心律失常药物治疗。但对于具有结构性心脏病的患者，若心绞痛频繁发作且合并阵发性室速者，可给予胺碘酮等药物治疗，以防心律失常恶化导致严重后果。

1例冠脉痉挛胸痛发作的患者，心电图可见Ⅰ、aVL、V2、V3导联ST段下斜型抬高，同时合并室性早搏及快速性室性心律失常

图6 冠脉痉挛缓解后(心电图可见ST段抬高导联已恢复)，快速性室性心律失常亦告终止

4. PCI精准干预靶痉挛血管：单纯冠脉痉挛一般不考虑介入治疗，但对于合并冠状动脉明显狭窄的患者，可考虑实施介入干预，但应结合心电图、激发试验等临床情况对冠脉痉挛的“靶血管”做出精准判断，或者向患者做出明确说明，以防介入干预过后仍有胸痛甚至合并心律失常发作的情况出现。

5. 起搏与ICD植入：对于变异型心绞痛合并窦性停搏或完全性房室传导阻滞的患者，部分患者可发生晕厥，在冠状动脉抗痉挛治疗有效的情况下，鲜有起搏器植入指征。而对于变异型心绞痛合并快速室性心律失常甚至发作阿斯综合征者，植入ICD目前尚存争议。然而，对于多支冠脉痉挛、难治性变异型心绞痛以及合并结构性心脏病等并发恶性心律失常者，ICD仍有植入必要。

回到本文开头病例，患者植入ICD后未再发作恶性心律失常，出院后继续口服硫酸氯吡格雷片、盐酸地尔硫卓缓释胶囊、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、尼可地尔片、瑞舒伐他汀钙片。定期门诊复查。

图7 出院前复查心电图