引 言
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病因和发病机制
肩袖钙化性肌腱炎病因尚不明确，可能是患者先前有肩关节撞击征，由于长期的撞击导致了肌腱纤维的退变，钙盐结晶进入肩袖组织的肌腱及滑囊，发生钙化性改变。钙盐沉积也可能与局部的血运和代谢因素有关。早期的退行性钙化理论认为，随着年龄增长，肌腱不断发生退行性变化，局部缺血缺氧和压力增加引起肌腱变薄、撕裂，最终导致肌腱钙化。另有学者提出的反应性钙化理论认为，钙盐产生过程始于腱细胞化生为软骨细胞，而钙盐沉积则是由软骨细胞样细胞主动介导的。
肩袖钙化性肌腱炎的病程可分为钙化前期、 钙化期、钙化后期三个阶段。在钙化前期，肌腱内出现纤维软骨化生，蛋白多糖形成，为钙化形成创造了条件。钙化期又可分为形成期、静止期和吸收期。在形成期，钙晶体沉积在基质小泡中，聚集形成大的钙化灶，呈现白垩状。静止期沉积终止，形成成熟的钙化灶。进展至吸收期，沉积物周边出现血管组织，巨噬细胞和多核巨细胞包围、渗透和吞噬钙化的血管内皮细胞，从而去除部分钙化灶；这一阶段钙化灶呈现稠密的乳白色牙膏状，可能会渗入附近的关节囊，引起关节囊增厚和化学刺激，导致剧烈的撞击性疼痛。钙化后期，新的血管组织促进成纤维细胞形成Ⅲ型胶原，重塑原来由钙化灶占据的空间，随后Ⅲ型胶原被Ⅰ型胶原所取代，肌腱逐渐愈合，钙化灶逐渐溶解。这一系列的病理生理过程导致各种类型的肩关节疼痛。
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临床表现
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影像学检查
影像学检查在肩袖钙化性肌腱炎诊断中具有重要价值。其中，X线能够显示钙化影，可用于诊断钙化性肌腱炎及观察钙化灶大小、位置；超声和MRI则能显示软组织异常程度，是排除感染、恶性肿瘤等其他疾病的有效工具。
3.1 X线检查 显示钙化灶通常位于冈上肌邻近大结节止点附近的区域，距肱骨大结节止点1.5～2cm处，钙化亦可发生于肩胛下肌、冈下肌或小圆肌的肌腱内。
图1 X线片显示冈上肌腱钙化
3.2 CT和CT三维重建可以清楚地显示钙化斑的部位。
图2 CT平扫显示钙化斑位于冈下肌
图3 CT三维重建可以清楚地显示钙化斑的部位
三种常见肩关节钙盐沉积X线表现：A型钙盐沉积：常见于静止期，边界清晰、锐利，结构致密；B型钙盐沉积：常见于形成期，边界清晰、锐利，结构致密、分段，或边界较模糊而结构均匀；C型钙盐沉积：常见于吸收期，边界模糊且沉积物蓬松，呈半透明云雾状。
3.3 MRI检查 MRI有助于确定肩关节的病变性质，对肩袖内钙化沉积、肩袖完全或部分撕裂、周围水肿、肩峰下滑囊炎的识别和定位具有重要作用。在T1加权像中，钙化沉积表现为低信号强度；在T2加权像中，钙盐沉积周围水肿表现为高信号强度。钙化通常在冠状面显示最明显，故肩袖的状态和RCCT的位置可以得到较好地显示。MRI对肩袖及软骨损伤诊断的特异性较高，通常被用于排除其他局部关节和软组织病变。但有些钙化MRI信号强度低，与正常肌腱信号相比无明显区别，易导致漏诊。
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治疗方法
由于RCCT是一种自愈性疾病， 肩关节无明显肌腱损伤或退行性改变，大多数采取以症状缓解和功能改善为主的非手术治疗。有的患者可自愈，据报道钙化灶3年后9.3％的发生自行吸收消失。10年为27％。有的患者通过功能锻炼、理疗、非甾体抗炎药物、局部激素封闭等保守治疗可以康复。也可以选择体外冲击波疗法，这种方法具有促进组织代谢、组织修复及止痛的作用，对治疗肩袖钙化性肌腱炎有良好的疗效。可应用超声引导下穿刺注射皮质激素，文献报道应用此种方法治疗肩袖钙化性肌腱炎的治愈率达70％。对于症状进展、持续疼痛、影响日常生活、保守治疗无好转的患者，应选择外科治疗。
4.1药物治疗 非甾体抗炎药是目前治疗RCCT最常用的药物，主要是缓解急性疼痛，同时减轻炎症反应。但非甾体抗炎药长期使用会对胃肠道、肾脏和心血管产生不良反应，应尽可能控制其治疗时间。但当患者疼痛加重并严重影响睡眠，非甾体抗炎药不能缓解症状时，可考虑使用各种麻醉类和非麻醉类止痛药。
4.2物理治疗 RCCT 患者在疼痛缓解后应积极进行功能锻炼，一般持续1～2周。大多数慢性疼痛的RCCT患者肩关节活动度接近正常，通常可采取肩关节活动度训练、手指爬墙训练、钟摆运动等，这些康复训练方法可保持关节和肌腱的灵活性，同时优化肩关节力学结构，从而减少肌腱内撞击，进而缓解肩部疼痛。但由于疼痛原因，许多患者康复锻炼并不能达不到预期的治疗目标。目前，关于康复训练的临床报道较少，其有效性还需进一步验证。
4.3 SAIC SAIC操作简单、成本低、并发症少， 在超声引导下操作可获得更高的有效性和安全性。研究认为，SAIC能够明显缓解由钙化性肌腱炎引起的肩关节疼痛、改善肩关节功能、减少钙盐沉积。但多次SAIC会给肩袖组织带来负面影响，造成肌腱脆性增加甚至断裂。因此，在选择SAIC治疗时，应控制注射剂量和次数。
4.4 UGPL UGPL是一种在超声引导下穿刺灌洗治疗RCCT的方法。一项前瞻性随机对照研究 报道，UGPL可显著缓解RCCT患者疼痛程度，经过6周治疗，患者肩关节功能评分显著改善，肌腱内钙化灶逐渐溶解吸收变小。另外，UGPL相对于手术治疗无需住院，在门诊局麻下即可进行，治疗仅需半小时，不需要支具保护肩关节，对日常生活几乎无影响。因此，UGPL是一种安全有效、耐受性好、成本效益高的治疗方式，已成为口服治疗药物无效又不愿行手术治疗的RCCT患者一种合理的治疗选择。
4.5 ESWT ESWT具有镇痛、抗炎及促进组织再生作用，是治疗RCCT的有效方法。目前，根据能量密度将冲击波分成三个等级：低能量范围为0.06～0.11 mJ/mm2 ，中能量范围为0.12～0.25mJ/mm2，高能量范围为0.26～0.39 mJ/mm2。相较于低能量ESWT，高能量ESWT能够更好地促进钙化物质吸收，改善患者症状。当症状持续时间较长、钙化灶较大时，不建议采取 EWST，这是因为 ESWT无法破坏更大、更稳定的钙化。此外，EWST还可能会产生局部疼痛、血肿、软组织肿胀、皮肤泛红、淤斑、骨髓水肿等并发症。
4.6手术治疗 虽然大多数RCCT非手术治疗效果较好，但对于非手术治疗超过6个月症状仍无明显改善患者应采取手术治疗，包括开放性手术和关节镜手术。与开放性手术相比，关节镜手术具有微创、术后效果更佳和复发率更低等优势。大量研究表明，关节镜下治疗RCCT的临床效果较好，是目前最受欢迎的手术治疗方法。
图4 肩关节镜下可见钙化病灶
手术治疗的目标是最大限度地去除钙化，同时保留肩袖的完整性。然而，在手术过程中，术者通常面临两难的境地：一方面，当尽可能地保留肩袖肌腱时，钙化灶可能清理不彻底；另一方面，彻底清除钙化灶往往会导致肩袖肌腱损伤。因此，在行关节镜下手术治疗RCCT时，是采取单纯清理钙化灶还是在清理钙化灶同时修复破损肩袖需慎重考虑。
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