心房颤动（AF）与急性冠脉综合征（ACS）是常见的心血管疾病，二者都可导致血栓形成而引发严重的临床后果。所以，在AF合并ACS的患者中，抗凝治疗是重要的一环。

研究发现，25％～35％的AF患者合并冠状动脉疾病，而近期接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中约有10％合并AF。正是因为两种疾病的合并存在，其抗凝治疗策略的制定会更为复杂，对于患者的治疗和管理也需要更加谨慎。一方面，需要防止由于AF引起的血栓栓塞和卒中；另一方面，又需要预防冠脉病变引起的血栓形成和心肌梗死。

因此，抗凝和抗血小板治疗的选择和策略需要综合考虑患者的卒中风险、出血风险、冠脉病变情况、是否需要冠脉介入治疗等多种因素。一般而言，AF合并ACS的抗栓治疗有常见的四种方案（抗血小板药物或抗凝药物单药方案、抗血小板药物+抗凝药物双联方案、抗血小板药物双联方案、三联抗栓方案），但具体的选择需要进行详细的病情和个体化评估。

在选择治疗药物时，需要综合考虑患者的卒中（CHA₂DS₂-VASc评分）和出血（HAS-BLED评分）风险，并根据ACS的具体疾病病情和PCI的实施情况选择抗栓治疗方案，药物选用流程详见图1。

AF：心房颤动，ACS：急性冠脉综合征，PCI：经皮冠状动脉介入术，(N)OAC：（新型）口服抗凝药

需要注意的是，一般情况下对于AF合并ACS的患者建议使用全剂量口服抗凝药。此外，适合使用NOAC的AF患者联合抗板治疗时优先选用NOAC而不是华法林。而对于需要接受PCI治疗的患者来说，如果支架内血栓风险低，或出血风险相对更高，则无论支架类型，推荐早期（一周内）停用阿司匹林，联合口服抗凝药物和P2Y₁₂抑制剂（优选氯吡格雷）抗栓治疗一年。

还需要注意的是，目前的证据表明，以华法林为基础的双联方案（VKA+P2Y₁₂抑制剂）与三联方案（VKA+P2Y₁₂抑制剂+阿司匹林）相比，可显著减少大出血发生而不增加血栓栓塞事件，但对血栓风险高而出血风险低的PCI术后AF患者，短期（1周＜用药时长＜1个月）的三联方案也是合理的。

此外，双联方案[NOAC+P2Y₁₂抑制剂]安全性优于、疗效不逊于三联方案[NOAC+P2Y₁₂抑制剂+阿司匹林]，但对血栓风险高而出血风险低的PCI术后AF患者，短期（1周＜用药时长＜1个月）的三联方案也是合理的。联合方案中，抗凝药优选NOAC，而抗血小板药物替格瑞洛和普拉格雷可能会增加大出血的风险，故优选氯吡格雷。而对胃肠道出血风险高的患者，联合质子泵抑制剂（PPI）治疗是合理的。