引言

近年来，心衰的治疗主要集中在肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统，尽管治疗技术在一定程度上降低了死亡率和发病率，但这些患者的预后仍然较差，面对这样的心衰人群，如何制定有效的治疗方案？目前的治疗主要是优化原有治疗方案，主要有调整β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂的用量等，包括ESC、ACC/AHA的指南，都难以给出较为明确的推荐建议，亟需新的药物治疗来打破这一局面。

研究对象：患有慢性心力衰竭，随机化前12个月内EF＜45％，以及随机化前30天内钠尿肽水平升高。对于窦性心律患者，标准包括血浆B型钠尿肽（BNP）水平至少为300 pg/ml或NT－proBNP水平至少为1000 pg/ml。对于房颤患者，标准包括BNP水平至少为500 pg/ml或NT－proBNP水平至少为1600 pg/ml。肾小球滤过率为需大于15％。此外，患者还必须有心力衰竭恶化的证据：即：6个月内心衰住院或3个月内因心衰治疗需要给与静脉注射利尿剂的心衰恶化患者。

研究流程：所有患者都接受了以指南为基础的药物治疗，60%的患者接受了三联药物治疗，91.4%的患者接受了至少两种以上标准心衰药物治疗，其中14.5%的患者接受了沙库巴曲缬沙坦（ARNI）治疗（图1）。

图1 研究流程图

研究结果：

5,050名患者随机入选，中位随访期为：主要终点事件(ITT)为10.8个月

主要终点：与安慰剂组相比，维立西呱组的心血管死亡或首次心衰住院主要终点相对减少了10％（P = 0.02）（图2）

图2 因心血管死亡或首次心衰住院随时间变化

次要研究终点显示：与安慰剂组相比，维立西呱组心衰住院显著减少(P=0.02)。心衰住院的年绝对风险3.2%（图3）

图3 心衰住院随时间变化

不同于既往心衰药物主要作用于神经-激素机制激活和代谢炎症机制紊乱通路，维立西呱针对细胞-信号通路障碍，不依赖内源性一氧化氮（NO），直接刺激鸟苷酸环化酶（sGC），使 cGMP 生成增多；同时与内源性 NO 具有协同作用，可增加 sGC 对 NO 的敏感性，修复受损的 NO-sGC-cGMP 通路，改善血管内皮功能，进而改善心肾等靶器官功能。（图4）。

图4 维立西呱作用机制

2021版ACC专家共识：新出现的治疗药物如维立西呱，即可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，已经证明能够降低患者的心血管死亡和心衰住院的综合风险；

2021 加拿大心血管学会(CCS)/加拿大心衰学会(CHFS)心衰指南更新：对于过去6个月内有加重症状或因心衰住院的HFrEF患者，建议在最佳心衰治疗基础上加用维立西呱，一种口服鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，以降低未来心衰住院风险。

1. 研究证实，维立西呱可与标准心衰治疗药物、ARNI、SGLT2抑制剂、ICD/CRT等联合使用。对于所有发生过恶化事件的慢性心衰患者（LVEF<45％），入院期间尽早启动。

2. 服用方法：推荐起始剂量2.5mg 每日1次，与食物同服，每两周剂量加倍，视患者耐受情况（症状性低血压或收缩压<90mmHg）调整，最大剂量10mg，每日1次。无法吞咽患者可以压碎片剂服用。

3. 特殊人群剂量调整：肾小球滤过率（eGFR）≥15 ml/(min·1.73 m2) 无须调整剂量；eGFR<15ml/(min·1.73 m2) 缺乏数据；轻中度肝功能损害(Child-Pugh A 和B) 无须调整剂量，重度(Child-Pugh C) 缺乏数据。

4. 漏服：漏服当天想起时立即服用，第二天仍原剂量服用，不可一日服用两倍剂量。

心衰是进展性疾病，在整个病程当中，心衰失代偿事件几乎是每个患者都将经历的。然而目前，对于心衰失代偿事件的患者尚没有引起足够的关注。维立西呱作为首个用于心衰治疗的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，其全新的作用机制可以使心衰患者在标准治疗的基础上进一步降低心血管死亡和因心衰住院的总体风险。期待着维立西呱带给更多心衰带来患者获益。