大面积的II类洞常出现颈部台阶，当腐质去除后，洞缘即延伸至龈下，橡皮障难以进行充分的隔离影响黏结效果。龈下位置的边缘也无法提供足够的临床操作空间方便修复体接触面和侧面外形的重建，需要借助片段式成形片、邻间楔子和成形片夹的帮助。因此，必须采用外科手术技术将牙周组织向根方移动，以恢复正常的生物学宽度，使橡皮障能够安置；并且简化手术流程，使手术与修复可以同期完成，具有生物学和经济学上的优势。大面积的龋洞存在临床上和生物学上的一系列问题，主要有解剖外形的处理、材料收缩压力的控制，以及牙颈部水平牙本质粘结的可靠性等。当然，正如文献中描述的一样，对于大面积直接充填修复体，可以通过使用低聚合收缩复合树脂材料，运用多层充填技术覆盖牙尖完成。在手术过程中实现良好的术区隔离的困难也可以解决，作者建议使用亲水性纤维素基屏障帮助阻塞有机物液体可能的蔓延途径。本文将介绍这一临床操作过程。
图1. 患牙存在一个不协调的银汞修复体，边缘渗漏明显。
图2. X线显示充填材料在咬合面水平折裂，远中牙颈部釉质碎片。
图4. 去除陈旧充填体，彻底清除腐质。剩余的龈壁位于游离龈边缘下方，导致患区无法充分隔离进行后续修复。
图7. 牙槽骨修整术的目的是通过重新定位牙槽嵴位于清洁龈壁的边缘根方约2.5mm的位置以恢复恰当的生物学宽度（即牙冠延长术）。使用ePTFE（膨体聚四氟乙烯）缝线进行缝合。
图8. 建议使用亲水性纤维素基材料进行牙周塞治止血。
图9. 塞治剂可以做为增强术后即刻橡皮障封闭效果的机械屏障。
图10. 考虑到窝洞的范围较大，片段式成形片由于缺少邻面颊舌侧轴壁的支持容易塌陷变形，导致难以构建适当的接触面。龈方毛细血管出血也可能会发生。
图11. 为解决这一问题，最好使用预成的环状成形片在成形片夹和弹性邻间隙楔子的辅助下进行邻面成形。这样既可以获得预备后颈部及轴面洞壁边缘的支持，又可以构建一个合适的接触区。
图12. 黏结阶段使用的自酸蚀黏结系统，并对釉质进行了预处理。最多1mm厚度的流动树脂封闭龈壁及髓壁牙本质。
图14. 牙本质体部使用相应色度树脂分层多次充填，咬合面形态使用釉质树脂一次或分次充填完成，塑造适当的咬合解剖形态。聚合固化后，窝沟选择性应用染料染色。
图15. 当窝洞太大时，施加于成形片上的力量可能会导致邻面过渡区域的形态发生改变，导致邻面外形不良。这种情况可以通过二次透明聚酯薄膜成形片结合楔子进行纠正。
图16. 黏结剂重新处理粘接表面，使用足够的复合树脂材料进行补充。
图17. 纠正后的修复体，具有合适的轮廓外形和颊舌侧轴角。
图18. 最终聚合固化后，使用细砂金刚砂车针、砂轮、橡胶车针进行精修，抛光刷结合抛光膏进行抛光。
图19. 影像学检查确认合适的颈部封闭和侧面轮廓。
图20. 50天后随访显示颈部边缘软组织的快速愈合令人满意。
临床优势：外科手术暴露龈壁边缘以及行牙冠延长术可使橡皮障能够有效隔离术区，有利于后续的黏结程序，包括成形片、邻间隙楔子和成形片夹的放置，以及邻面的精修和抛光。
生物学优势：吻合恰当的邻面接触位点、合适的轮廓凸度、精修抛光的表面使得术后愈合在理想的条件下进行，减少了术后反应，促进美学和功能的快速恢复。当结合冠方颈缘使用复合树脂重定位时，牙槽嵴骨改建的程度可以最小化。与间接修复相比，直接修复的方法可以更好的保存健康剩余组织，遵守即刻牙本质封闭的基本原则，从而提高黏结修复的可靠性。
人体工程学和经济学优势：单次就诊优化了手术时间、取消了临时修复体阶段、避免了检查检验费用，从而降低了患者的总成本。使得本方法更具吸引力、更有动力、更加高效。
原文网址：https://www.styleitaliano.org/one-stage-direct-surgical-restorative-approach-in-extensive-class-2-cavities-with-subgingival-margins/
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