前交叉韧带的起点位于胫骨上方非关节面的髁间前区，和外侧半月板的前角交织在一起，前交叉韧带的终点则是位于股骨外髁内侧面的后部，也就是股骨干纵轴的后面。

前内束(AM)和后外束 (PL)组成了前交叉韧带，韧带纤维呈螺旋状展开。当膝关节伸屈的时候，纤维束交叉扭转，来调节膝关节运动的稳定性。当膝关节弯曲呈40°-50°的时候，韧带所支撑的力量最小，然而在膝关节过伸或者过屈的位置，韧带所支撑的力量更多。

前交叉韧带的功能主要包括：防止胫骨从股骨向前位移、防止膝过度内翻、防止过度屈伸。

图1 膝关节前交叉韧带AM和PL解剖

（1）住院医师嵴、外侧分叉嵴：外侧髁间嵴即住院医师嵴和外侧分叉嵴是ACL股骨止点的两个关键的骨性标志。当膝关节屈曲90度时，住院医师嵴沿髁间切迹的侧壁延伸，ACL位于住院医师嵴下方，而不是髁间切迹的顶部。髁间窝两侧的分叉嵴垂直平分住院医师嵴，并在其下方，其前后是AM束和PL束的股骨插入点。当膝关节处于直线位置时，ACL股骨插入位置会更高。所以，对ACL股骨止点的定位，通常被错误的以为是在比髁间窝更高的方位，手术过程中，膝关节常常呈90度弯曲的状态，这时候，ACL股骨插入点稍微低于髁间窝。当膝关节呈90度弯曲的时候，前内束(AM)和后外束(PL)在股骨止点上呈水平排列形式，后外束(PL)在前方，前内束(AM)在后方。

股骨隧道理想化P点位于距离髁间窝后壁6 mm，住院医师嵴下方3 mm。在镜下观察的时候，把膝盖弯曲呈 90°,如果存在ACL残端，股骨隧道构建的核心就会选择残端的核心。对于双束重建，必须选择AM束和PL束残端的中心进行准确定位，而对于单束，应选择AM 束和PL束之间的中点进行精确定位。当看不到残端或者止点位置的不准确，可通过骨性标志来进行位置的确定。前交叉韧带双束重建的时候，正确的骨道的方位为：住院医师嵴以下，AM的位置是在髁间窝外侧分叉嵴之后，PL的位置是在髁间窝外侧分叉嵴之前。单束重建的骨道定位点为住院医师嵴下方，髁间窝外侧分叉嵴，以此作为股骨骨道中心的定位点，可以较为准确的进行定位。当骨性标志不准确的时候，则可以在髁间窝下侧壁的30%~35%的地方进行精准定位。

图2 股骨外髁内侧面骨性标志

(2)前交叉韧带的残端、外侧半月板前角的内缘、胫骨内侧嵴和后交叉韧带: ACL的胫骨止点面积大于股骨止点，约是股骨止点面积的120%，ACL胫骨止点为椭圆形，平均宽度为11mm，平均长度为17mm。胫骨止点位置个体差异不大，可根据该平均数值，帮助选择骨道的位置和直径，ACL断裂的患者往往胫骨止点残端完整，因此可根据ACL残端的位置进行准确定位。胫骨侧定位点长选择在胫骨内侧髁间棘前方与外侧半月板前角内缘延长线上。

图3 取半腱肌和股薄肌示意图

图4 双重Krackow型缝合技术

4.是否需做髁间窝成型

5.等长重建与解剖重建区别在哪

等长重建一般采用经胫骨隧道进行股骨隧道（Transtibial）定位，解剖重建是经前内入路利用表盘定位法进行股骨隧道定位。

经典的ACL重建理念为Sapega等最先提出的等长重建，即膝关节屈伸运动中移植物保持相对长度不变，从而降低移植物遭受的应力。等长重建股骨定位点为“过顶位”，即采用经胫骨定位股骨骨道(TT)。其追求韧带纤维的最佳等长点, 而非还原解剖止点。等长重建隧道定位相对固定，能有效控制膝关节前后向稳定性，最大限度地减少膝关节屈伸活动对移植物的牵拉, 可减少“雨刷效应”引起的骨隧道扩大。但该方法缺点在于此股骨侧定位点位置相对过高、过深，重建的韧带过于垂直，致使其对旋转稳定性控制效果欠佳，有研究结果显示该方法重建术后轴移试验阳性率高达 47.2%，并可继发半月板损伤，最终仍不可避免出现骨性关节炎。

继而Yasuda等根据韧带止点原有位置，提出解剖重建概念。解剖重建是通过恢复 ACL原先尺寸、位置和走行以最大限度恢复韧带原有解剖特点而进行的功能重建。解剖重建不仅比非解剖重建更能增加膝关节的旋转稳定性，韧带的松弛度更好，而且可降低骨性关节炎的发生比例，越来越多地被医师们采用。然而，由于不同 ACL 损伤的患者存在局部解剖结构、损伤模式及个人对功能的要求不同，选择何种重建方式要综合分析考虑。

6.固定袢与可调节袢各自优劣

7.如何减少蹦极效应与雨刷效应

对于腘绳肌肌腱股骨侧固定方式，有横穿螺钉、Endobutton固定。横穿螺钉虽为直接固定方式，但术中所需时间长，并且有神经血管损伤的风险，因此，临床上使用率不高。Endobutton系统属于间接固定，操作简单，临床上广泛应用。间接固定较直接固定易产生“蹦极”效应和“雨刷”效应，移植物与骨隧道之间的相互作用可导致骨隧道扩大，移植物的松弛，因此，我们在股骨侧尽量选择短的Endobutton，使股骨骨隧道有较长的肌腱通过;在胫骨侧固定的方式较多，如带圈螺钉、金属纽扣、骑缝钉，挤压固定等方式。

Rigidfix是另外一种悬吊式固定方式，这种方式属于隧道内固定，通过横穿肌腱，使移植物和骨道更加贴合，有利于骨道愈合。Rigidfix固定更接近于前交叉韧带的生理止点，属于近关节面固定，能比较有效的减少移植物在隧道内的移动，从而减少“蹦极效应”和“雨刷效应”对骨道产生的影响，与其他固定方式相比，有利于降低骨道扩大发生率。然而Rigidfix并非绝对完美的固定方式，Rigidfix固定系统相对于Endobutton悬吊固定和挤压固定，手术操作更复杂，由于需要把横穿钉置入，如不注意置入安全角度，容易造成医源性的神经血管损伤。采用Endobutton袢钢板和Rigidfix横穿钉行自体腘绳肌腱股骨端固定重建前交叉韧带均能获得良好的修复效果，但股骨端采用Endobutton固定更易引起骨隧道扩大。

8.骨隧道的直径与移植物的引入